Contraccezione

Contraccezione

I primi accenni all'uso dei mezzi contraccettivi sono molto antichi: si citano due papiri egiziani (papiro Petri, ca. 1850 a.C., e papiro Ebers, ca. 1540 a C.) nei quali sono descritte miscele di sostanze che le donne avrebbero dovuto inserire in vagina per evitare le gravidanze. Anche in numerosi frammenti di origine cinese dedicati alla medicina si leggono consigli pratici di vario genere. Quello che i paletnologi e gli antropologi si chiedono è se anche le popolazioni preistoriche facessero uso di metodi tesi a diminuire il numero dei figli e ciò indipendentemente dalla loro efficacia. È opinione di molti studiosi, infatti, che tutte le popolazioni nelle quali si sono formati aggregati sociali di tipo familiare abbiano, per varie ragioni, cercato di distanziare le nascite o siano più semplicemente ricorse all'infanticidio per contenere il numero dei figli. Si tratta di ipotesi che non possono essere dimostrate, data la difficoltà di tenere nel dovuto conto una serie di parametri indipendenti, quali la breve attesa di vita delle donne, l'incidenza inevitabilmente elevata della sterilità secondaria, l'alta mortalità da parto.

Le ragioni per controllare e ridurre il numero dei figli o, in alternativa, quello delle persone appartenenti a una famiglia, a una tribù o a un paese sono numerose e sono certamente cambiate nei secoli. È molto probabile che all'inizio si trattasse della reticenza dei capi famiglia a dividere con altri 'le cose che contano' o delle difficoltà di allevare e nutrire oltre un certo numero di figli. Successivamente sono diventati prevalenti problemi molto concreti, interni ad alcuni gruppi sociali, come quelli delle prostitute e delle schiave, che in gravidanza non potevano lavorare o lavoravano di meno, quelli collegati con la povertà di molte popolazioni e quelli relativi alla consapevolezza dei gravi rischi che alcune donne potevano correre in caso di gravidanza (si pensi alle donne di bassa statura, quasi sempre portatrici di bacini viziati e perciò destinate, per secoli, a morire di parto). In tempi più recenti, un forte impulso a controllare e ridurre la crescita della popolazione venne certamente da Thomas R. Malthus, un economista inglese che nel 1798 pubblicò il saggio An essay on principles of population nel quale, basandosi su dati molto parziali, attirava l'attenzione sul pericolo di un'eccessiva crescita demografica, sostenendo che la popolazione tende ad aumentare secondo una proporzione geometrica, mentre i mezzi di sussistenza aumentano in progressione aritmetica.

A questa ipotesi si sono poi contrapposte visioni molto più ottimistiche riguardo alle relazioni tra popolazioni e risorse, ma i timori del malthusianesimo hanno sempre alimentato polemiche, soprattutto nel periodo del più rapido aumento della popolazione, che copre quasi tutto il XX secolo. Nel 1968 Paul Ehrlich, un ambientalista americano, di fronte alla prospettiva di due raddoppi della popolazione mondiale in un solo secolo, usò, nel suo libro, The population bomb, l'espressione 'esplosione demografica'. Successivamente, l'individuo, e in particolare la donna, è stato messo al centro del dibattito relativo al rapporto tra popolazione e sviluppo. È stato riconosciuto così che l'assetto, la condizione e i diritti dell'individuo sono portatori di importanti implicazioni non solo nei confronti delle famiglie, ma anche nei riguardi delle società. Il problema sociale, relativo al controllo della crescita della popolazione, si è così saldato con quello della soddisfazione delle esigenze individuali di pianificazione della famiglia. Coscienza personale e preoccupazione sociale si incontrano in un percorso impegnativo.

Contraccezione premoderna

La prima vera domanda sociale di contraccezione risale a un'epoca molto recente, la cosiddetta 'epoca di transizione' che, nell'Inghilterra del XIX sec., costrinse molte famiglie contadine a inurbarsi e le mise di fronte a drammatiche modificazioni dell'assetto familiare e del valore economico ‒ divenuto improvvisamente negativo ‒ dei nuovi nati. Uno dei maggiori ostacoli alla messa a punto di metodi contraccettivi sicuri ‒ o anche soltanto minimamente utili ‒ è stato certamente la scarsa conoscenza della biologia della riproduzione, i cui meccanismi sono stati interamente compresi solo nel corso del XX secolo. Persino l'esistenza di una relazione tra un rapporto sessuale e l'inizio di una gravidanza è stata compresa tardivamente, soprattutto per il lungo tempo che intercorre tra coito fecondante e nascita del figlio. L'osservazione del comportamento degli animali e alcune evidenze comuni (i castrati non hanno figli, né ne hanno le vergini) hanno eliminato molte interpretazioni metafisiche o magiche del concepimento. Era comunque comune, agli albori della civiltà, un doppio messaggio che i medici stregoni indirizzavano a chi chiedeva loro consiglio per la contraccezione: aulico, basato sull'intervento degli dei, o dello spirito degli antenati, quello ufficiale; pieno di consigli pragmatici (accovacciarsi e tossire, starnutire e saltare dopo l'eiaculazione per espellere il seme dalla vagina) quello concreto e personale.

Nelle classificazioni della medicina moderna, i mezzi contraccettivi vengono divisi in ormonali e meccanici, oltre che distinti a seconda della loro natura temporanea o definitiva. Ebbene, una suddivisione analoga si poteva fare anche per l'era 'non scientifica' della contraccezione, quella che va dalla prima epoca in cui la storia dell'uomo è stata tramandata, per iscritto, al XIX secolo. Nei tempi più remoti, i metodi più comunemente utilizzati erano meccanici e si basavano su particolari modalità di consumazione del rapporto: nelle diverse epoche e nelle varie culture sono stati perciò popolari il coitus interruptus, il coitus inter femora, il coitus reservatus e quello 'sassonico', oltre che l'impiego di varianti sessuali come la sodomizzazione e la fellatio. Se alcune di queste metodologie sono tuttora in uso, coito reservatus e sassonico sono praticamente caduti in disuso: entrambi utilizzati in Cina e in India, consistevano il primo in un rapporto volutamente aneiaculatorio, il secondo in una compressione del perineo che costringeva il seme a refluire in vescica. Solo molto tardivamente, tra il XVIII e il XIX sec., sono descritti metodi basati sul ritmo, tutti caratterizzati dal fatto che si riteneva che il momento della massima fertilità femminile coincidesse con le mestruazioni.

Altre metodologie meccaniche usate nell'antichità consistevano nell'introduzione di vari tipi di pessari vaginali e nell'uso di unguenti a protezione del pene. Alcuni metodi particolarmente traumatici erano utilizzati in Australia e in alcune isole del Pacifico e consistevano in aperture permanenti dell'uretra peniena e in interventi deformanti sull'apparato genitale interno femminile.

Possono essere considerati analoghi agli attuali metodi contraccettivi ormonali tutti i sistemi basati sull'uso di erbe o di estratti di varie parti di piante, descritti dagli erboristi a partire da Dioscuride fino ai più recenti cultori di fitoterapia. L'efficacia di alcune di queste erbe è stata confermata, mentre di altre non ci è dato sapere ancora molto e alcune (come il silfio) sono addirittura scomparse. L'uso di queste erbe era indicato prevalentemente per abortire, ma spesso aborti e contraccezione venivano confusi e l'indicazione era genericamente quella di 'sostanze emmenagoghe'. Con la comparsa di una condanna morale sempre più severa dell'aborto, scomparvero dagli erbari le indicazioni più utili, l'uso delle piante divenne privilegio delle ostetriche e si ridusse in modo drammatico dopo che l'Inquisizione ebbe mandato al rogo un grande numero di queste donne.

Metodi moderni

La contraccezione moderna ha mantenuto alcune delle antiche metodiche, migliorandole e perfezionandole. Nel campo della contraccezione meccanica sono stati suggeriti spermicidi sempre più efficaci, a partire dalle pillole intravaginali di Rendel che contengono chinino e che vennero utilizzate in Inghilterra a partire dal 1880. Sempre a partire dalla seconda metà del XIX sec. sono stati proposti diaframmi vaginali e cappucci cervicali, che hanno raggiunto la loro massima popolarità negli Stati Uniti dopo la Prima guerra mondiale e che comportavano l'uso associato di spermicidi. Questi metodi contraccettivi sono stati, per molti anni, una sorta di simbolo dei movimenti di liberazione della donna e del femminismo radicale. Proposto inizialmente come strumento utile per evitare malattie sessualmente trasmesse, il preservativo ha cominciato a essere largamente utilizzato dal momento in cui è stata scoperta la vulcanizzazione della gomma. Dati della fine del XX sec. ne confermano la grande diffusione: oltre 6 miliardi di preservativi usati in un solo anno.

La proposta di inserire nella cavità uterina piccoli strumenti (definiti comunemente 'spirali') risale alla fine del XIX sec. ed è venuta inizialmente dai ginecologi tedeschi. Praticamente abbandonato per molti decenni, questo strumento anticoncezionale (che ha molto probabilmente anche la capacità di inibire l'impianto degli embrioni e di indurre aborti precocissimi) è stato ripreso dopo il 1960, facendo seguito alla necessità di trovare un'alternativa alla pillola anticoncezionale che fosse meno costosa e più adatta a popolazioni che godevano di scarsa assistenza sanitaria. Nel periodo della sua massima popolarità, la spirale è stata proposta in decine e decine di modelli, prima fatta di materiale inerte, poi capace di dismettere in utero metalli (rame) e ormoni (progesterone e progestinici). Per i suoi possibili effetti collaterali (sono descritti casi di sterilità secondaria al suo impiego) la spirale non dovrebbe essere utilizzata dalle donne che non hanno avuto figli e da quelle che intendono averne ancora. Un grave ostacolo alla diffusione di tale dispositivo è stato il grande numero di gravissimi incidenti che si è verificato negli Stati Uniti, per l'uso di un tipo particolare (il dalcon shield) che si è reso responsabile di molti casi di setticemia. La morte di un numero imprecisato di donne ha bloccato a lungo l'utilizzazione di questi strumenti, che è ripresa solo recentemente con l'arrivo di nuovi modelli e l'impiego di maggiori precauzioni.

Il perfezionamento delle conoscenze ha reso inoltre possibile la messa a punto di metodi contraccettivi basati sul 'ritmo' sessuale, capaci cioè di evitare il momento dell'ovulazione. L'identificazione dei periodi di rischio è affidata a calcoli teorici basati sulla valutazione della durata dei cicli e della temperatura basale, nonché sulla comparsa dei segni biologici che caratterizzano le fasi ormonali periovulatorie, come l'aumento del muco cervicale e la comparsa di un dolore pelvico. I metodi naturali sono gli unici ammessi dalla Chiesa cattolica, che considera tutti gli altri illeciti in quanto violano la dignità della procreazione, perché comportano la separazione tra vita sessuale e vita riproduttiva.

Contraccezione ormonale

La storia della contraccezione ormonale è relativamente recente. Resa possibile dalle acquisizioni della chimica organica in merito alla sintesi di steroidi (sia progestinici che estrogenici), essa viene fatta risalire alle esperienze di Gregory Pincus e dei ricercatori della Worcester Foundation for Experimental Biology. Nel 1951 Pincus fu incaricato da Margaret Sanger, presidente della International Planned Parenthood Federation, di eseguire ricerche sul controllo della fertilità. Pincus, che aveva eseguito molti studi sugli animali ma non aveva esperienza clinica, utilizzò inizialmente il progesterone, poi un progestinico che ‒ per cattiva depurazione ‒ conteneva quantità significative di un estrogeno, il mestranolo. Fu la scoperta di questa contaminazione che orientò Pincus verso l'impiego di estroprogestinici di sintesi. Fu dunque con questi ormoni e in particolare con due diversi progestinici (noretinodrel e noretisterone acetato) e un estrogeno (etinilestradiolo) che Pincus iniziò le sue esperienze cliniche prima a Puerto Rico poi a Haiti, che portarono alla realizzazione della pillola anticoncezionale. È bene ricordare che le leggi allora vigenti negli Stati Uniti non consentivano una sperimentazione di questo tipo nei territori americani.

Le prime pillole si dimostrarono immediatamente molto efficaci nell'inibire l'ovulazione ma, molto probabilmente a causa degli elevati dosaggi impiegati, si caratterizzarono per la grande quantità di effetti collaterali. Da quei primi momenti la storia della pillola è contraddistinta da molte polemiche. Da un lato, l'industria farmaceutica proponeva continuamente nuove pillole, con dosi di ormoni sempre più basse; dall'altro, i medici trovavano sempre più difficile discutere dei più importanti effetti collaterali ‒ all'inizio soprattutto le tromboembolie, in seguito i possibili effetti oncogeni ‒ per la reticenza delle riviste scientifiche ad accettare articoli e lettere che riguardassero questi temi. Fu addirittura necessario un prolungato dibattito presso una sottocommissione senatoriale degli Stati Uniti perché la Food and Drug Administration (l'ente che sovrintende alla sicurezza farmaceutica e alimentare) americana imponesse alle case farmaceutiche di inserire un foglietto illustrativo con un elenco delle possibili controindicazioni e dei rischi.

La ricerca farmacologica ha in parte risolto quei problemi, proponendo nuove formulazioni con dosaggi sempre più bassi, cosicché oggi la pillola, pur non essendo completamente libera da possibili rischi, rappresenta il mezzo anticoncezionale più sicuro, e probabilmente anche quello più indicato, soprattutto per le giovani donne. L'uso degli ormoni per inibire la fertilità è andato molto oltre l'impiego della pillola. Gli estroprogestinici possono essere introdotti nell'organismo per via percutanea o transvaginale. Esiste poi una contraccezione ormonale basata sull'assunzione dei soli progestinici, utilizzati con differenti modalità: per bocca a basso dosaggio (la minipillola), per deposito, per via intramuscolare o mediante serbatoi sottocutanei, per dismissione da anelli vaginali o da spirali. I progestinici (così come gli estroprogestinici) sono utilizzati anche per una forma particolare di contraccezione, definita 'di emergenza' (o 'postcoitale'). Assumendo ormoni steroidei in una o due somministrazioni dopo un rapporto sessuale a rischio, si riesce quasi sempre a evitare la gravidanza, probabilmente per un effetto di inibizione dell'ovulazione o di alterazione della biologia dell'ovocita, che non si lascia più fertilizzare. Malgrado l'assoluta assenza di prove, esiste una forte opposizione all'uso di queste pillole, accusate di inibire l'impianto degli embrioni.

I metodi anticoncezionali cosiddetti 'definitivi' consistono nella interruzione della pervietà dei dotti deferenti nell'uomo e delle tube nelle donne. In entrambi i casi è ovviamente necessario un piccolo intervento chirurgico, che nell'uomo viene eseguito in anestesia locale e nella donna in anestesia generale. In teoria gli interventi sono reversibili, soprattutto se possono essere utilizzate tecniche microchirurgiche. Si tratta di scelte molto discusse, in considerazione del grande numero di pentiti ‒ ugualmente diffusi tra gli uomini e tra le donne ‒ e delle reazioni psicologiche negative che possono conseguire all'intervento. Non viene naturalmente inserito tra i mezzi contraccettivi l'aborto procurato, ma molti libri di testo fanno riferimento al controllo mestruale (isterosuzione nei primissimi giorni di amenorrea, eseguita senza indagare sulle cause del ritardo mestruale).

Tra sperimentazione ed educazione

Come è possibile verificare da questo resoconto, quasi tutta la contraccezione ‒ a esclusione del preservativo e del coito interrotto ‒ è affidata alle donne. Sono in corso studi che riguardano l'anticoncezione ormonale dell'uomo: gli ormoni sperimentali sono soprattutto i progestinici e gli androgeni, utilizzati insieme. Le previsioni sul possibile impiego di questa metodologia sono però molto pessimistiche a causa delle resistenze culturali e psicologiche legate alla diffusione nella popolazione maschile. Molti metodi contraccettivi attualmente allo studio sono da considerarsi sperimentali e non è ancora chiaro se potranno mai trovare applicazione clinica. Appaiono particolarmente interessanti le ricerche immunologiche che sono indirizzate a costruire anticorpi specifici per i siti recettoriali dei gameti, indispensabili per consentire il riconoscimento specifico e l'incontro. Sembra invece molto rallentata la ricerca sugli steroidi ormonali, certamente a causa dei costi elevatissimi connessi con la sperimentazione.

L'uso degli anticoncezionali ha lo scopo dichiarato di evitare le gravidanze non desiderate e quello implicito di diminuire le interruzioni volontarie della gravidanza. La diffusione delle tecniche non ha fino a oggi consentito una significativa riduzione del tasso di abortività, il che dovrebbe costringere a una rivalutazione critica di cosa significa promuovere l'introduzione di una tecnica in assenza di un'adeguata educazione sessuale. Occorre, infine, sottolineare il fatto che, almeno sino a oggi, il metodo contraccettivo ideale non è stato identificato. Un metodo efficace in tutte le fasce d'età nei due sessi, senza effetti collaterali e conseguenze sulla fertilità, facile da apprendere, poco costoso, privo di implicazioni morali e religiose, non lo si conosce ancora e pertanto per le persone e per le coppie è necessario costruire 'percorsi contraccettivi' che possano essere utilizzati nelle varie fasi della vita.

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