GRAVIDANZA o gestazione

GRAVIDANZA (dal lat. gravidus, da gravis "pesante"; fr. grossesse; sp. preñado, embarazo; ted. ahwangerschaft; ingl. pregnancy) o gestazione (dal lat. gestatio "il farsi portare")

Indica lo stato fisiologico in cui si trova la donna che ha concepito e che porta nel suo organismo il prodotto del concepimento in via di sviluppo. Quando infatti l'uovo muore, anche se viene trattenuto per un tempo più o meno lungo nel grembo materno, come in caso di aborto interno (v.) o di morte intrauterina del feto a gravidanza avanzata, lo stato gravidico cessa effettivamente d'esistere, in quanto cessano le modificazioni biologiche generali che lo caratterizzano (reazione di E. Abderhalden, reazione di S. Aschheim e B. Zondek, scomparsa di un'eventuale albuminuria, di varici e di edemi gravidici, ecc.) e s'iniziano i fenomeni, sia generali (portata lattea), sia locali (diminuzione della circolazione pelvica e del volume dell'utero, trombosi fisiologica dei plessi venosi uterini) della fase puerperale. In casi particolari di gravidanze extrauterine il prodotto del concepimento può restare anche per tutta la vita della madre nel grembo materno, senza che continui per altro lo stato gravidico. Dal punto di vista della sede d'impianto dell'uovo fecondato nell'organismo della madre, la gravidanza si distingue in uterina o topica, quando essa si svolge nell'utero, e in extrauterina o ectopica, quando si stabilisce al di fuori di esso. Nella gravidanza uterina normale l'uovo in genere s'arresta nelle parti alte del corpo dell'utero; quando invece esso s'impianta nella sua porzione bassa (segmento inferiore) o nel collo dell'utero, la gravidanza, pur svolgendosi nell'utero, acquista però andamento patologico, dando luogo a una placenta previa nel primo caso, e a una più rara placentazione cervicale nel secondo. Rispetto al numero dei feti, a cui simultaneamente una gravidanza può dar luogo, si distingue la gravidanza semplice da quella multipla o composta (v. gemelli). E quest'ultima, a sua volta, può essere bigemina o gemellare, trigemina, quadrigemina, quinquigemina. Di gravidanze seigemine la letteratura ostetrica recente non registra che tre o quattro casi; e uno pure è stato riferito di gravidanza ottigemina. I casi riportati in antico di gestazioni ancora più numerose appartengono alla leggenda, e non hanno fondamento scientifico. In generale la gravidanza bigemina s'osserva una volta su 80 gravidanze, la trigemina 1 su 8000, la quadrigemina 1 su 340.000. Rispetto al suo decorso, la gravidanza può essere fisiologica o normale, e patologica o morbosa, quando si svolge in modo anormale oppure viene complicata da malattie diverse intercorrenti, locali o generali. Comunemente si parla di gravidanza falsa o nervosa in donne che, avendo grande desiderio di prole o nel timore d'un concepimento non desiderato, presentano molti dei sintomi, specialmente soggettivi, della gravidanza, senza che questa esista realmente; mentre si usa il termine di gravidanza molare per indicare quei casi in cui il prodotto del concepimento, in luogo di svilupparsi armonicamente così da dar luogo al feto e ai suoi annessi (v. feto), pur crescendo più o meno notevolmente di volume, malgrado la morte e spesso anche la scomparsa dell'embrione, si trasforma in un ammasso anormale (mola), costituito talora da un insieme di numerosissime vescichette derivanti da un'abnorme proliferazione del rivestimento epiteliale dei villi coriali (mola vescicolare o idatidea) e tal'altra, invece, da stravasi sanguigni nello spessore delle membrane ovulari (mola sanguigna o carnosa, mola di A. Breisky) con ritenzione dell'uovo morto nella cavità uterina o tubarica. La durata delle gravidanza viene comunemente calcolata nella specie umana in 280 giorni a partire dall'ultima mestruazione, e in 270 invece quando sia possibile conoscere la data dell'avvicinamento sessuale fecondante. Calcolo molto approssimato, per le numerose cause d'errore e per la possibilità che la gravidanza possa effettivamente durare un numero diverso di giorni. Si noti ancora che, anche conoscendo la data dell'avvicinamento sessuale (data della concezione) a cui è seguita la fecondazione, questa può per altro verificarsi da pochi minuti fino a otto giorni dall'accoppiamento (data della fecondazione). Resterebbe poi ancora da considerare se la gestazione si debba intendere iniziata dal momento della fecondazione, o da quando l'uovo fecondato, ma ancora libero nelle vie genitali, s'impianta alla parete dell'utero (data dell'annidamento), assumendo intimo contatto con l'organismo della madre (v. annidamento); poiché in tal caso altri 10 giorni potrebbero ancora trascorrere (O. Hoehne, W. Stoeckel) tra fecondazione e annidamento. Comunque, lo stato gravidico è caratterizzato da due serie di fenomeni, dei quali alcuni si svolgono nell'uovo fecondato e portano alla formazione e alla maturazione intrauterina del nuovo essere e dei suoi annessi (fenomeni ovulari: v. embriologia; feto), e altri, invece, interessano l'organismo della donna gestante (fenomeni materni). Quelli di tali fenomeni che sono accessibili all'esame clinico, anamnestico e obiettivo, costituiscono i sintomi della gravidanza, distinti a loro volta in materni e fetali. Questi ultimi sono chiamati anche comunemente sintomi di certezza, in quanto uno solo di essi può bastare per accertare l'esistenza della gravidanza; mentre i sintomi materni, detti di probabilità, non permettono di regola d'affermare lo stato di gravidanza, se non quando si rilevano numerosi e fra di loro combinati e coordinati. I sintomi materni soggettivi della gravidanza sono abitualmente rappresentati dalla sospensione delle mestruazioni (salvo casi eccezionali fino al 4° mese) e dalla comparsa dei cosiddetti fenomeni simpatici, cioè da abbondante salivazione (ptialismo), da nausee e vomiti, specie al mattino anche a digiuno, talora da facili capogiri o da cefalea, e anche da desiderî vivissimi o da avversione per alcuni cibi (voglie), o anche dal bisogno imperioso d'introdurre sostanze di nessun valore alimentare, come cenere, carbone, ecc. (pica o malacia). I sintomi obiettivi materni sono dati dalla comparsa di macchie bruno-giallastre alla faccia (v. cloasma) specie alla fronte, alla radice del naso e alle labbra; dall'inturgidirsi delle mammelle con lieve secrezione di liquido colostrale; dall'accentuata pigmentazione dell'areola mammaria, con una più o meno estesa sfumatura all'intorno (areola secondaria) e con rilievo evidente dei tubercoli mamillari; da un più spiccato turgore delle parti genitali, con congestione venosa (più o meno violacea) della mucosa vulvare; dall'aumento graduale e progressivo dell'utero, che si fa manifesto alla palpazione esterna dell'addome a partire dal quarto mese; non che dal rammollimento del suo tessuto, specialmente marcato al collo e alla parte bassa del corpo uterino; e dall'accentuarsi della sua contrattilità. Non raramente negli ultimi periodi compaiono anche specialmente nelle donne che sono gravide per la prima volta, edemi alle regioni malleolari durante la stazione eretta, e nelle pluripare varici agli arti inferiori e alle parti genitali esterne. Abituale è in gravidanza un certo aumento delle secrezioni genitali senza fenomeni irritativi locali, cioè un certo grado di leucorrea fisiologica gravidica. Di tutti i sintomi obiettivi materni, i più importanti sono l'aumento graduale e progressivo dell'utero, per cui da una capacità di circa cmc. 4 in condizioni di riposo, raggiunge quella di 5 litri a termine di gestazione, e da gr. 45-55 arriva a un chilogrammo circa di peso dopo vuotato del suo contenuto; e il rammollimento della parte bassa del corpo uterino (segmento inferiore) rilevabile con la manovra particolare indicata da A. Hegar (sintomo di Hegar). Anche il rammollimento del collo, che avviene gradualmente dal basso all'alto (dai contorni dell'orificio esterno, verso le parti limitanti l'orificio interno), acquista particolare valore per giudicare dell'epoca della gravidanza in atto. I sintomi fetali sono costituiti dalla percezione, sia soggettiva da parte della donna, sia oggettiva da parte dell'ostetrico, dei movimenti attivi del feto nell'utero, dalla palpazione attraverso alle pareti addominali (esame esterno) o dal rilievo attraverso ai fornici vaginali (esame interno) di parti fetali, e dal loro eventuale palleggiamento; nonché dalla percezione del doppio battito cardiaco fetale. Quest'ultimo sintomo ci rivela anche la vita del feto, e il suo eventuale stato di sofferenza. Lo stato gravidico però non induce solo nell'organismo materno modificazioni meccaniche e circolatorie in rapporto col graduale espandersi del corpo uterino, determinante spostamenti viscerali e compressioni su organi e vasi tanto più manifesti quanto più la gravidanza progredisce nella sua evoluzione; ma modifica anche, più o meno profondamente, tutte le funzioni fisiologiche della gestante, imprimendo caratteristiche particolari al suo ricambio, al suo stato umorale e al suo equilibrio endocrino. Per cui anche da tali modificazioni la scienza biologica moderna ha tratto utili sussidî per l'accertamento dello stato gravidico, applicabili alla pratica clinica.

Sono state via via proposte numerose reazioni, nei ripetuti tentativi per una diagnosi biologica della gravidanza, tendenti alla ricerca nel sangue della gestante di anticorpi placentari (reazioni precipitanti, fissazione del complemento, reazione meiostagminica, cutireazione gravidica, ricerca dei fermenti protettivi secondo E. Abderhalden [v.]), e alla dimostrazione di particolari modificazioni biochimiche del sangue in gravidanza (reazione di H.O. Neumann ed E. Hermann, aumento del potere antitriptico, attivazione dell'emolisi da veleno di cobra, velocità di sedimentazione dei globuli rossi, ecc.) o anche alla più facile provocazione sperimentale di variazioni funzionali di particolari organi (glicosuria adrenalinica, ecc.). Queste reazioni, tutte scientificamente importanti, sono praticamente insufficienti per il largo margine di risultati errati: oggi il problema si può dire risolto per merito della reazione proposta da S. Ascheim e B. Zondek, la quale, di fronte al controllo ormai già oggi esperito da parte di numerosi autori, anche italiani, su parecchie decine di migliaia di casi, ha dimostrato un margine di errori che non va oltre il 2%. Tale reazione si basa sulla proprietà dell'urina della donna gestante, fin dai primissimi tempi della gravidanza, di provocare artificialmente nelle topoline impuberi (del peso di 6-8 grammi) profonde e rapide (entro 100 ore) modificazioni delle ovaie, con la comparsa in esse di punti emorragici e di numerosi corpi lutei.

Le modificazioni topografiche, circolatorie e biologiche, che lo stato di gravidanza induce già in condizioni normali nell'organismo della gestante, spiegano d'altra parte la grande facilità con cui in essa si può passare dallo stato normale di benessere a condizioni morbose, che nella gravidanza stessa trovano la loro causa, quali l'albuminuria, l'eclampsia e le intossicazioni gravidiche in genere (v. eclampsia); e ci dànno ragione del perché anche le malattie intercorrenti possano assumere andamento e gravità speciali dal loro associarsi con lo stato gravidico.

A tale proposito, le malattie complicanti la gravidanza, possono, con E. Pestalozza, essere distinte in tre gruppi:1) Malattie accidentalmente complicanti la gravidanza (p. es.: tifo, polmonite, influenza, affezioni chirurgiche, alterazioni ginecologiche diverse, ecc.). 2) Malattie che si verificano soltanto come conseguenza della gravidanza e sono ignote fuori dello stato gravidico (p. es., intossicazioni gravidiche, aborto, mola vescicolare, placenta previa, ecc.). 3) Malattie per le quali la gravidanza non è agente patogeno diretto, ma prepara il terreno per la loro insorgenza (p. es., cistopielite, ecc.).

Igiene della gravidanza. - La gravidanza, per assicurare la conservazione della salute della donna e per favorire la sua normale evoluzione nell'interesse anche del nascituro, esige l'osservanza di particolari norme d'igiene individuale. Ma, poiché la procreazione è anche un'alta funzione sociale, dalla quale dipende la conservazione e il miglioramento della stirpe (v. eugenica), così è diritto e dovere dello stato d'intervenire ad assicurare alla gestante quelle condizioni di vita e d'assistenza morale, sanitaria ed economica, che il suo stato esige nell'interesse soprattutto della prole. Da qui la necessità anche d'una igiene sociale della maternità, con opportune limitazioni di lavoro, compensate da adeguati soccorsi pecuniarî, e con l'organizzazione d'opportuni mezzi d'assistenza e di ricovero per le madri gestanti, partorienti e allattanti (v. maternità).

Le norme d'igiene individuale della maternità riguardano l'ambiente di soggiorno, che dev'essere possibilmente di temperatura mite, piuttosto costante, e soprattutto non freddo né umido, per non inceppare il lavorio d'eliminazione delle sostanze tossiche di rifiuto attraverso i reni, la pelle e i polmoni. Sarà bene inoltre evitare il soggiorno a lungo in ambienti chiusi, specie dove convengono molte persone (teatri, cinematografi, ecc.), anche in vista del pericolo della trasmissione di malattie infettive diverse, particolarmente facile e grave con gravidanza in corso. La gestante non avrà motivo di modificare le sue ordinarie occupazioni, se non l'espongono a un eccessivo affaticamento; e ciò anche per concorrere vantaggiosamente a mantenere l'efficienza dei suoi muscoli e la regolare funzionalità degl'intestini. Dovrà invece astenersi possibilmente dai lunghi viaggi, sia in treno sia in automobile e in carrozza, specie se su strade irregolari, provocanti sobbalzi e urti; dovrà evitare la danza, l'uso della bicicletta, ecc., specie se già in gravidanze precedenti abbia avuto aborti o presenti sintomi di minacce del genere. Un certo maggior bisogno di sonno durante lo stato gravidico è fisiologico, e deve essere possibilmente assecondato. Le voglie pure, se di sostanze nutrienti e realizzabili, possono essere assecondate, in quanto i cibi più appetiti vengono più facilmente digeriti. Limitato deve essere l'uso delle carni, specie rosse; piuttosto largo quello dei farinacei, delle verdure e delle frutta. Poco vino, non mai liquori; poco caffè. Il fabbisogno energetico della razione alimentare giornaliera minima per una gestante normale, a gravidanza avanzata, è stata fissata fra le 2500 e le 3000 calorie. Fra gli alimenti devono figurare ogni giorno 83 grammi d'albumina, di cui 64 d'origine animale, come la caseina del latte e del formaggio, l'albumina dell'uovo, le carni ecc. Si deve curare che i cibi somministrati contengano un'adeguata quantità di calcio, di fosforo e di ferro, nonché di vitamine; per questo nella razione alimentare devono essere compresi 100 grammi di verdure, arance, limoni, pomodori, frutta fresche, ecc. Talora potrà essere conveniente anche la somministrazione di qualche preparato calcico, d'olio di fegato di merluzzo o d'ergosterolo irradiato. La quantità di sale da cucina nelle 24 ore non deve superare gli 8 grammi. Molta cura occorre nel regolare le evacuazioni dell'intestino, spesso torpido. Con alvo libero, minori sono abitualmente le nausee e i vomiti, sempre molesti anche se fisiologici. L'urinazione deve essere abbondante (1500-2000 gr. nelle 24 ore), ma non troppo frequente, né accompagnata da bruciori molesti. L'urina deve essere limpida, con peso specifico fra 1,018 e 1,024, e normalmente senza albumina e zucchero.

L'abbigliamento deve essere semplice, senza stretture e compressioni, ma tale da evitare ogni raffreddamento, specie delle parti basse del corpo, dato l'inevitabile allontanamento delle sottane provocato negli ultimi mesi dell'accrescimento dell'addome. Per ciò saranno necessarie scarpe comode con tacco basso e mutande chiuse; non legacci alle calze, ma giarrettiere fissate a una buona ventriera elastica e senza stecche; non busto, ma adatto reggipetto. Sono indispensabili in gravidanza cure di pulizia generale, con bagni frequenti, tiepidi e non prolungati, per favorire la funzionalità della cute, e con semicupî e lavaggi esterni per mantenere la pulizia delle parti intime. Particolare cura richiede l'igiene della bocca, per le facili gengiviti e per il frequente accentuarsi della carie dentale. Ogni affaticamento è da evitare in gravidanza, tanto fisico, quanto psichico; come pure sono da evitare, anche se non ancora proibite dalla legge, tutte le occupazioni che espongono al pericolo d'intossicazioni (piombo, mercurio, fosforo, arsenico, solfuro di carbonio, ecc.), e quelle che impongono posizioni obbligate, tenute a lungo (in piedi, a sedere col tronco inclinato in avanti, ecc.). Ogni gestante, che abbia a cuore la propria salute e la vita del nascituro che porta nelle viscere, deve sottoporsi a vigilanza medica, di regola a partire dalla metà circa della gravidanza, facendo praticare durante il suo decorso ripetute analisi delle urine.

L'igiene sociale della maternità è assicurata, in Italia, da un complesso di disposizioni legislative, che è merito particolare del governo fascista d'avere sviluppato, completato ed esteso a tutte le donne operaie e impiegate, nelle aziende sia industriali sia commerciali. Infatti, alla legge sul lavoro delle donne e dei fanciulli, emanata nel 1902 e successivamente modificata (1907) col relativo regolamento (6 agosto 1916), a quella sulla risicoltura (1907, modificata nel 1910), e a quella sulla Cassa nazionale di maternità del 1910 (modificata nel 1923), si sono aggiunti il decreto legge del 13 maggio 1929 (N. 850/1505) con le norme annesse (r. decr. 28 agosto 1930), e la legge del 10 dicembre 1925 (N. 2277) per la fondazione dell'Opera nazionale per la protezione e l'assistenza della maternità e dell'infanzia, col regolamento 16 aprile 1926. Per tali provvedimenti legislativi viene prescritto alle operaie e impiegate (fino allo stipendio di L. 800 mensili) delle aziende industriali e commerciali l'astensione dal lavoro durante l'ultimo mese di gravidanza e il primo mese di puerperio, con diritto alla conservazione del posto fino a tre mesi in caso di malattia per gravidanza o puerperio. È obbligatoria l'iscrizione alla Cassa nazionale di maternità per tutte le operaie o impiegate fra i 15 e i 50 anni, sottoposte alla legge sul lavoro, con versamento della quota relativa per metà a carico della prestatrice d'opera e per l'altra metà a carico del datore di lavoro e con un adeguato contributo d'integrazione da parte dello stato; ciò dà diritto a percepire un sussidio in caso di parto o d'aborto oltre il terzo mese. È sancito, inoltre, che la sospensione di lavoro dovuta alla gravidanza e al puerperio dev'essere considerata come causa di disoccupazione involontaria, e quindi regolarmente sussidiata a partire dal primo giorno. Quanto poi al vasto e provvidenziale programma dell'Opera nazionale per la maternità e l'infanzia, se ne può avere un'idea dall'elencazione dei suoi scopi: 1) provvedere alla protezione e all'assistenza delle gestanti e delle madri bisognose e abbandonate; 2) diffondere le norme e i metodi scientifici d'igiene prenatale e infantile; 3) istituire ambulatorî per la sorveglianza e la cura delle donne gestanti, con particolare riguardo alla diagnosi e alla cura della sifilide; 4) . istituire scuole teorico-pratiche di puericultura; 5) tenere corsi popolari d'igiene materna e infantile; 6) vigilare sull'applicazione delle disposizioni legislative e regolamentari in vigore per la protezione della maternità e dell'infanzia; 7) esercitare vigilanza e controllo sulle istituzioni pubbliche e private aventi per scopo l'assistenza alla maternità e all'infanzia, rispettandone l'autonomia amministrativa; 8) fondare, ove ve ne sia la necessità, istituzioni d'assistenza, asili e casse di maternità, refettorî materni, ecc.; 9) coordinare e sovvenzionare quelle eventualmente già esistenti con tali scopi. La gravidanza e le sue conseguenze sono argomento di disposizioni legislative nel codice civile e nel codice penale. Nel codice civile il titolo VI tratta appunto "Della filiazione" e per l'art. 160 è considerato legittimo il figlio nato non prima di 180 giorni dalla celebrazione del matrimonio, né dopo trecento dallo scioglimento o annullamento di esso. Gli articoli successivi (162, 163, 164, 165, 169), contemplano le eccezioni e le opposizioni a tale norma. Il codice penale in vigore dal 1 luglio 1931 dedica il titolo X ai "delitti contro l'integrità e la sanità della stirpe", e contempla negli articoli dal 545 al 551 le varie modalità di aborto procurato, e negli articoli 552 e 553 la procurata impotenza alla procreazione o l'incitamento a pratiche contro di essa. L'interruzione artificiale della gravidanza, praticata dal medico a scopo terapeutico, è permessa sotto l'egida dell'art. 54 sullo "stato di necessità", necessità cioè di salvare la donna dal pericolo attuale di un danno grave alla persona. In tema di lesioni personali (articoli 583) è contemplata la circostanza aggravante, che la persona offesa sia una donna incinta, e che dal fatto derivi l'anticipazione del parto o l'aborto.

Gravidanza ectopica o extrauterina. - Può essere, a seconda della sede primitiva d'impianto dell'uovo, ovarica, peritoneale o tubarica. E la gravidanza tubarica si distingue in infundibulare, ampollare, istmica e interstiziale, a seconda che l'uovo s'è inserito sul padiglione, o porzione infundibulare della tromba uterina, oppure nella sua porzione ampollare, istmica o interstiziale. Una gravidanza tanto extrauterina primitivamente ovarica, quanto tubarica, può, nel suo ulteriore accrescimento, evolversi in una gravidanza ovaro- o tuboaddominale secondaria. Raramente la gravidanza extrauterina arriva a termine; e in tal caso un pronto intervento chirurgico laparatomico può permettere l'estrazione dall'addome della madre di un feto vivo e vitale. Più spesso, invece, la gravidanza extrauterina s'arresta a periodi per lo più precoci della sua evoluzione, dando luogo a una mola tubarica, o a un aborto tubarico con formazione d'un ematocele retrouterino, oppure anche alla rottura della tromba gravida, con grave emorragia allagante la cavità peritoneale. Esiti di gravidanze ectopiche arrestate a fasi avanzate di sviluppo possono invece essere l'infezione e la suppurazione della sacca gravidica, seguite spesso dalla sua fistolizzazione verso organi diversi (vescica, vagina, retto) o anche all'esterno: e la sua trasformazione in litopedion per deposizione di sali calcarei, o direttamente sul corpicino fetale (litopedion propriamente detto) o fra le pareti della sacca ovulare (litokelyphos) trasformandola in certo modo in guscio calcificato. In ogni caso la gravidanza extrauterina rappresenta uno stato patologico preoccupante, e non raramente anche pericocoloso per la vita, e richiede sempre una pronta assistenza medica, e spesso anche un sollecito intervento operativo.

Gravidanza gemellare o bigemina. - Come anche le altre varietà di gravidanza multipla, può derivare talora dalla fecondazione d'un solo ovicino, e tal'altra invece da quella di due (o anche più) ovicini distinti. La diagnosi sicura di gravidanza gemellare si basa sulla percezione palpatoria di parti fetali raddoppiate (due teste, due podici, ecc.) o di movimenti fetali in punti lontani e opposti dell'utero, e sul rilievo ascoltatorio di due focolai cardiaci fetali, distinti e non sincroni fra loro. L'eccessivo sviluppo dell'utero, la precocità e l'intensità degli edemi al basso ventre e agli arti inferiori, come l'eventuale difficoltà di respiro per l'ostacolo alle escursioni diaframmatiche, non ne costituiscono che sintomi di probabilità. La gravidanza gemellare, più di quella semplice, predispone alle intossicazioni gravidiche, alle anomalie di presentazione dei due feti, all'inerzia dell'utero, all'inserzione previa della placenta, all'irregolaivtà del secondamento e alle emorragie dopo il parto. Perciò esige una più oculata e più vigile assistenza medica.

Per la bibliografia v. ostetricia.