LARINGOSCOPIA

LARINGOSCOPIA (dal gr. λάρυγξ "laringe" e σκοπιά "vedetta")

È il complesso dei metodi che permettono nel vivo l'osservazione della cavità laringea.

1. Laringoscopiu classica con lo specchio: sono necessarî lo specchío laringeo di M. Garcia e una sorgente luminosa che può essere solare o artificiale, diretta o indiretta.

Lo specchio laringeo è costituito da un manico metallico, lungo circa 40 cm., amovibile, al cui estremo è saldato con un angolo di 120-1300 uno specchio rotondo del diametro medio di 10-30 mm. Vi sono pure specchi ovalari (utili se le tonsille sono voluminose) e di altra forma e, per ingrandire l'imagine, concavi. Prima dell'uso gli specchi devono essere opportunamente sterilizzati.

Alla sorgente luminosa solare praticamente sono preferibili le sorgenti luminose artificiali che vengono usate o direttamente o per via riflessa a mezzo di uno specchio frontale leggermente concavo e con un foro centrale attraverso il quale passa lo sguardo come per l'esame otoscopico. Il fotoforo di De Cristoforis-Clar unisce in un solo apparecchio specchio, riflettore e fonte illuminante. Per l'esame l'infermo sarà seduto un poco più in basso dell'osservatore, con la bocca bene aperta e con la lingua protrusa. La luce dovrà essere proiettata sulle fauci e il suo centro deve corrispondere alla base dell'ugola. La distanza focale deve variare da 30 a 35 cm., distanza della visione media. La superficie speculare verrà riscaldata alla fiamma, portandola a circa 30°, il che si proverà poggiandolo sul dorso della propria mano prima dell'uso; lo specchio deve essere riscaldato per evitare che si opachi durante l'esame, e perché sia meglio tollerato dal paziente. Riunito dell'apparecchio d'illuminazione e di specchietto, l'osservatore si siede di fronte al paziente, alla distanza voluta, gli trae fuori la lingua. Tenendo lo specchio per il manico con la destra o sinistra tra il pollice e l'indice, lo si introduce nella bocca rapidamente, senza toccare le pareti, poggiandolo sull'ugola inclinato a 45°, mentre lo specchio frontale manda il fascio luminoso.

Si disegnerà allora sullo specchietto l'immagine della laringe: tenendo conto della disposizione anatomica delle parti e della posizione inclinata dello specchietto, ricorderemo che tutto ciò che in essa è superiore, nella laringe è anteriore, ciò che è inferiore nel vero è posteriore. La corda vocale destra del malato è a sinistra nell'immagine e la sua corda vocale sinistra si trova a destra.

Praticando l'esame laringoscopico durante la respirazione tranquilla si vedono le corde vocali vere, tra loro poco discoste, circoscrivere uno spazio triangolare, per allontanarsi al massimo nell'inspirazione profonda (nella quale soltanto possiamo giudicare della funzionalità dei dilatatori della glottide) e riavvicinarsi nell'espirazione. Al movimento di fonazione, invitando il malato a emettere la vocale e o i, a diverse riprese e in tono acuto, le corde s'avvicinano e vengono a contatto. Con lo specchio non solo è possibile ispezionare l'intera cavità laringea, compresa l'ipoglottica, ma in molti casi anche la superficie posteriore degli anelli tracheali, il setto di biforcazione della trachea e talora un breve tratto dei grossi bronchi, più particolarmente del destro. Nell'immagine laringoscopica nel respiro calmo si devono riconoscere: a) la tonsilla linguale, le papille del V linguale, il forame cieco; b) le fossette glosso-epiglottiche, separate dalla plica glosso-epiglottica mediana e circoscritte dalle pliche glosso-epiglottiche laterali; c) l'epiglottide, con le pliche ariteno-epiglottiche; d) la salienza delle cartilagini aritenoidi e, un poco più all'esterno e in avanti, quella delle cartilagini di Wrisberg; e) i seni piriformi; f) l'ostio dell'esofago; g) le pliche ventricolari o corde vocali false (superiori); h) le corde vocali vere, limitanti la glottide, di colorito bianco-tendineo; i) i ventricoli di Morgagni, rappresentati da una linea ombreggiata che separa le corde false dalle vere; k) la commessura anteriore; l) lo spazio interaritenoideo; m) eventualmente, nelle profonde inspirazioni, la trachea con i suoi anelli e la biforcazione bronchiale. Talora sporge in modo singolare, subito sotto la glottide, la salienza dell'anello cricoideo. Analizzando l'immagine laringoscopica, possiamo distinguervi delle parti periferiche e delle parti centrali. Nelle prime si nota: alla parte alta dello specchio, la base della lingua con un accumulo di tessuto linfoide, la tonsilla linguale. Fra essa e l'epiglottide le tre pliche glosso-epiglottiche, una mediana e due laterali: queste pliche limitano due depressioni (fossette glosso-epiglottiche, vallecula), nelle quali si possono adagiare o dissimulare dei corpi estranei. Al disotto dell'epiglottide, nella sua faccia laringea, si vede una piccola prominenza che corrisponde al punto della sua inserzione (tubercolo epiglottico o di Czerny). Ai lati dell'immagine vi sono le pliche faringo-epiglottiche e in basso le pliche ari-epiglottiche. Da una parte e dall'altra si possono distinguere, procedendo dall'interno all'esterno, le cartilagini di Santorini e di Wrisberg. Non è visibile la piccola cartilagine di Luschka. I seni piriformi sono le depressioni che si vedono al disotto delle pliche ari-epiglottiche; dei corpi estranei vi si possono fermare e spesso vi s'iniziano i tumori maligni della regione. Le parti centrali sono: corde vocali superiori o false; l'apertura dei ventricoli di Morgagni; più in basso e all'interno le corde vocali vere, polite e di colore madreperlaceo, un poco congestionate negl'individui che parlano molto. Si distinguono bene in esse il segmento legamentoso e quello cartilagineo, che delimitano una piccola sporgenza (processo vocale). La commessura anteriore delle corde è spesso nascosta sotto l'epiglottide, mentre la commessura posteriore appare più o meno rugosa e raggrinzata per i movimenti continui della regione interaritenoidea. (V. corde vocali).

L'esame della laringe è opera di tatto e di pazienza. Alcuni malati, supponendo che sia difficile il loro esame, contraggono le pareti della retrobocca e rendono tesa, inarcata e rigida la lingua, sollevandone il dorso. Alcuni hanno conati di vomito al solo pensiero che uno specchio debba entrare nella loro faringe. In casi simili, ci accontenteremo di portare lo specchio dietro gl'incisivi, dichiarando al malato che già abbiamo veduto la sua laringe, che esso viene facilmente esaminato e che soltanto dovremo precisare alcuni particolari: egli, sorpreso che l'esame sia così semplice, si rassicura e una successiva esplorazione viene agevolata. Lo specchio, restando in posto per qualche secondo, può stimolare riflessi e spasmi, talora pericolosi. È meglio procedere con esplorazioni di breve durata, ma ripetute, dirigendo ogni volta l'attenzione sopra un punto differente della laringe. Vi sono delle "gole tremende" che costituiscono la preoccupazione del laringologo, sia per stabilire una diagnosi obiettiva sicura, sia per intervenire chirurgicamente entro detta cavità. Ostacoli alla laringoscopia sono: mancanza di volontà docile da parte del malato (bambini, individui nervosi e pusilli): l'intolleranza per iperestesia costituzionale o flogistica della mucosa faringea e delle fauci e la tendenza al vomito: vi si rimedia con le polverizzazioni o pennellature di cocaina o adrenalina; l'impossibilità di flettere la testa indietro (per malattie del collo o delle vertebre), di aprire bene la bocca per trisma per tumori; l'ipertrofia tonsillare; l'abbondantissima secrezione catarrale, l'epiglottide in esagerata inflessione, che ricopre i due terzi anteriori o la totalità della glottide; l'epiglottide accartocciata, infantile.

Nel bambino la laringoscopia offre particolari difficoltà.

2. Laringoscopia diretta, senza specchio laringeo; questa sarebbe l'ideale per l'osservatore: essa ha di fronte a sé l'avvenire e si è venuta rapidamente svolgendo, dai mezzi più semplici come quello escogitato da A. Kirstein, detto autoscopia, a quelli più complicati. L'autoscopia consiste nell'applicazione di una spatola o specie di abbassalingua angolare semplice o munito di lampadina, il quale deprime a fondo la base della lingua, in guisa da ridurre al minimo l'angolo ottuso formato dall'asse boccale con l'asse laringo-tracheale. È un mezzo buono in individui a faringe ampia. Questo principio ha trovato molteplici applicazioni, perché dalla primitiva spatola più o meno adattata ad alcune-esigenze di tecnica si è passati alla costruzione di apparecchi di endoscopia raffinati, a lunghi tubi, e ad apparecchi a dilatazione graduale. L'ultima espressione di questo genere, veramente utile perché permette anche l'applicazione di tubi per l'esofago e la tracheo-broncoscopia, è il laringoscopio diretto di Haslinger, che si può usare sul malato seduto oppure supino.

3. Ia laringoscopia con il faringoscopio di Hays, costruito sul principio del cistoscopio comune, serve bene per esaminare la cavità laringea, ma impedisce di lavorarvi con strumenti da operazione.

4. La laringoscopia in sospensione (G. Killian) è una laringoscopia diretta con la spatola, in cui si pone a profitto il peso del capo del malato, disteso sul letto, in narcosi o con la testa sporgente dall'estremo del letto stesso, per applicare la spatola faringea. Questa, uncinata a una potenza, tiene sospeso il capo, in modo da rendere ben visibile la cavità laringea, nella quale si può operare come sulla cavità uterina.

5. La laringoscopia per trasparenza (metodo di Voltolini-Bilancioni) si pratica mediante una lampada applicata sulla regione del collo, che illumina la cavità laringea.

Lo scopo di questi nuovi metodi di esplorazione è di vedere direttamente nelle cavità profonde, e certo dal punto di vista clinico hanno portato grandi vantaggi. Per quanto riguarda i corpi estranei delle vie digerenti e respiratorie superiori, l'endoscopia diretta si è resa preziosa. La laringoscopia diretta, inoltre, è utile per l'esame dei bambini, quando quella con lo specchio fallisce o resta incerta; nell'adulto offre vantaggi nei casi di sensibilità riflessa eccessiva o quando un'infiammazione acuta o un tumore impediscono di esaminare la laringe con lo specchietto laringeo. Giova negli spostamenti della laringe e delle manifestazioni tubercolari del suo segmento posteriore; nei casi di paralisi bilaterale del ricorrente la diagnosi è facile. La tracheoscopia diretta elimina le difficoltà inerenti all'esame dei malati, sia per l'esagerata loro sensibilità, sia perché si riconoscono come causa degli spostamenti, dei restringimenti di natura infiammatoria, paralitica o neoplastica. Anche in questi casi, introducendo nella trachea attraverso alla glottide un tubo di lunghezza conveniente, si può esaminare quest'organo e penetrare in un bronco. Così pure fornisce elementi per indicazione precisa, poiché, determinando con esattezza da qual lato si esercita una compressione, fa stabilire il punto nel quale il chirurgo o il radiologo debbono intervenire. Gozzi retrotracheali, retroclavicolari, retrosternali non diagnosticati potranno essere posti in evidenza con la tracheoscopia diretta, come ancora i restringimenti multipli, le stenosi da compressione, ecc. Facile sarà pure la diagnosi di ulcerazioni tubercolari o sifilitiche, di stenosi cicatriziali da cause diverse. Si comprende quale importanza abbia la constatazione di tumori pulsabili nella metà inferiore della trachea per stabilire la diagnosi degli aneurismi. Infine la tracheoscopia diretta e l'esofagoscopia vengono a facilitare la diagnosi differenziale, finora così difficile, fra i tumori dell'esofago, gli aneurismi e i tumori del mediastino.

Qualunque sia il mezzo di esplorazione della laringe da noi usato, specialmente se si tratta di affezioni a lungo decorso, dovremo completare l'esame con la radioscopia e, eventualmente, la radiografia del torace. La laringe è intimamente legata, nelle sue molteplici condizioni fisiopatologiche, con lo stato del torace, sia dell'apparato pleuropolmonare, delle ghiandole linfatiche annesse a questo, dei grossi vasi e del cuore, sia infine del diaframma. Allo schermo radioscopico esploreremo oltre che il decorso del condotto laringo-tracheale (deviazioni, torsioni, posizione fissa di esso, ecc.), lo stato degli apici, degli ili polmonari e dei gruppi ghiandolari, lo spazio retrocardiaco, e in genere tutto il mediastino, la motilità del diaframma e dei suoi seni, la sua limitazione di motilità per pregresse pleuriti (sinechie), ecc. Da questi rilievi potremo avere ampia luce per numerosi stati morbosi della laringe, che sarebbero rimasti oscuri e indecifrabili.

Un mezzo accessorio, che ha qualche indicazione (specie se si sospetti l'esistenza di cavità patologiche o deviazioni del condotto aereo e simili), è dato dall'esplorazione radiologica dell'apparato respiratorio con un olio iodato opaco ai raggi (lipiodol), mediante instillazione del liquido attraverso la glottide, o con un'iniezione intratracheale, pungendo la membrana tiro-cricoidea.