LEISHMANIOSI

LEISHMANIOSI (XX, p. 819)

Alcuni autori credono all'identità delle diverse specie di Leishmania e parecchi sono stati i tentativi diretti a dimostrarla; tuttavia; considerando quanto finora è noto sulla morfologia, sulla biologia e sull'azione patogena di detti protozoi, si devono distinguere la L. donovani (p. 819), eguale alla L. infantum (p. 820) che dà la leishmaniosi interna o viscerale sia nei bambini sia negli adulti (identica a essa è forse la L. canis), dalla L. tropica (p. 820) che dà la leishmaniosi cutanea e dalla L. brasiliensis (p. 820) che dà la leishmaniosi mucocutanea o cutaneomucosa; tuttavia secondo alcuni autori questa forma dev'essere identificata con la precedente. Pare che non sia giustificata l'identificazione di due varietà: la L. donovani, var. Archibaldi, che darebbe i noduli del Leishman descritti da J. Thomson e A. Balfour (p. 820).

Flebotomi e Leishmanie. - Nelle zone in cui sono endemiche le diverse forme di leishmaniosi si possono catturare flebotomi infetti (l'uno per mille circa) da flagellati herpetomonadi, ma è difficile stabilire se si tratta proprio di leishmanie nella fase flagellata e in particolaie se si tratta di L. donovani o di L. tropica.

Riserve del virus. - La constatazione nell'uomo di casi sporadici di leishmaniosi manifestatisi in località nelle quali per l'innanzi non ne erano stati mai osservati, fece pensare all'esistenza di "riserve di virus" all'infuori dell'organismo umano. Ch. Nicolle per primo, e poi numerosi altri studiosi, hanno ammesso che una di tali riserve, la maggiore, nei paesi mediterranei sia rappresentata dal cane. Da questo la leishmaniosi sarebbe trasmessa all'uomo per mezzo di ectoparassiti (pulci: G. Sangiorgi, C. Basile) o per mezzo di flebotomi (L. Parrot, S. Adler e O. Theodor, ecc.). Per la leishmaniosi viscerale cinese la riserva del virus sarebbe costituita da un roditore, il Criceto o hamster (Cricetulus griseus), dal quale la Leishmania verrebbe trasmessa all'uomo per mezzo di flebotomi (Phlebotomus argentipes: R. O. A. Smith, A. C. Craighead, C. M. Wenyon, ecc.). I fratelli Ed. e Et. Sergent, G. Lemaire e G. Senevat nel 1915 emisero l'ipotesi che un geko (Tarantola mauritanica) costituisse la riserva del virus per la leishmaniosi cutanea e che la Leishmania tropica venisse trasportata all'uomo per mezzo dei flebotomi. Questa veduta fu (1929) ripresa da S. Adler e O. Theodor e da A. David. I due primi autori si occuparono dei flagellati che sono parassiti abituali del geko di Baghdad (Ceramodactylus doriae) e del geko d'Africa (Platidactylus mauritanicus); A. David studiò un flagellato ospite di una lucertola palestinese (Agama stellis). Anche alcune piante (Euforbiacee) sono state imputate di costituire la riserva del virus leishmaniosico. Per quanto, anche in Italia, si sia riscontrato che molte specie di queste piante albergano flagellati, non è assodato che questi appartengano alle Leishmanie. D'altra parte non si sa come i flagellati dei vegetali verrebbero trasmessi all'uomo. Recettivi alla Leishmania e quindi adatti per le indagini sperimentali furono trovati anche due roditori, il Criceto (v. sopra; Cricetulus griseus, C. frumentarius) e il Citillo o Spermofilo (Cetillus cetillus).

La coltura delle Leishmanie. - Non è difficile far crescere e moltiplicare il parassita in sangue umano citratato e acidificato con acido citrico, ponendo la coltura a 22°, secondo il vecchio procedimento di L. Rogers; ma con questo metodo i risultati non sono costanti. Un grande progresso è stato raggiunto da Nicolle, Novy, e MacNeal, che hanno usato per primi il terreno di coltura detto dai loro nomi N.N.N. (p. 820), solido, composto di agar, cloruro di sodio e acqua distillata, cui si aggiunge sangue defibrinato di coniglio: in esso le Leishmanie si moltiplicano rigogliosamente a 22°.

Nel terreno N. N. N. al sangue defibrinato si può sostituire il siero di sangue (Z. Adler) senza nocumento per lo sviluppo del parassita. Ch. Anderson per il primo e L. Laurinsch in seguito hanno coltivato il protozoo nel latte di capra.

Le diverse forme di leishmaniosi. - Oltre alla leishmaniosi interna, o viscerale, o kala-azar, alla leishmaniosi cutanea o bottone orientale, ecc., con i noduli di Leishman (v. sopra) e alla leishmaniosi mucocutanea, o cutaneomucosa o americana o buba, vi è una forma ancora poco studiata, la leishmaniosi della mucosa buccofaringea o leishmaniosi del Castellani.

Qualche autore parla, come di una forma speciale, anche di una leishmaniosi del Sudan, che sarebbe data da una varietà Archibaldi della Leishmania donovani. Esiste infine la leishmanioide dermica del Brahmachari, detta da questo autore post-kala-azar-leishmanioid.

1. Leishmaniosi interna o viscerale (p. 819). - Distribuzione. - Essa è molto diffusa in Cina, in India, specialmente nelle provincie orientali, nel Turchestan e in Persia. È meno frequente in Europa (Italia, Francia, Portogallo, Spagna, Grecia, Iugoslavia); ancora meno frequente nell'Africa settentrionale (Marocco, Algeria, Cirenaica, Egitto) e nell'alto bacino del Nilo. È rara nell'Asia Minore e pare che non esista in America. Le regioni italiane più colpite sono quelle meridionali. La malattia è diffusa specialmente in Sicilia (la provincia di Catania ne fornisce il maggior numero di casi), poi nel Napoletano dove specialmente colpiti sono i comuni vesuviani; in Puglia (in modo particolare nelle provincie di Bari e di Foggia); in Sardegna e nelle Isole Lipari. Tuttavia, non mancano casi autoctoni di questa malattia anche nelle provincie centrali e settentrionali. Benché di rado, ne sono stati osservati in Toscana, nell'Emilia, nella Lombardia, nella Liguria e nel Piemonte.

Nei paesi mediterranei la leishmaniosi viscerale dell'adulto, in confronto di quella del bambino, è rara. È probabile però che alcuni casi passino misconosciuti, anche perché nell'adulto la forma non è così caratteristica come nel bambino. L'età più avanzata in cui, in Italia, si trovò la leishmaniosi viscerale, è 65 anni (E. E. Franco).

Sintomatologia. - La leishmaniosi viscerale dei bambini ha cinque sintomi costanti: splenomegalia di alto e spesso di altissimo grado; epatomegalia; febbre irregolare; oligoemia; micropoliadenia. Dal punto di vista del decorso si ammette generalmente l'esistenza di tre formne cliniche: una acuta, che decorre in uno o due mesi; una subacuta, la più frequente, che dura dai 3 fino ai 12 mesi, e una cronica, rara, che va oltre i dodici mesi.

Il sangue. - Nel bambino si ha sempre oligocromoemia, talora molto profonda. Quasi sempre notevole diminuzione dei globuli rossi il cui numero può scendere sotto al milione per millimetro cubico (670.000 in un caso: E. E. Franco). Anisocitosi e poichilocitosi rare. Valore globulare quasi sempre diminuito. Leucopenia quasi costante, con linfocitosi. Spesso esiste inversione della formula leucocitaria. Con frequenza si trovano nel sangue periferico elementi immaturi della serie rossa. L'oligocitemia rubra si osserva anche nei casi in cui l'emopoiesi splenica, quella del midollo osseo e perfino quella di alcuni linfonodi è molto evidente. Il fenomeno si può spiegare ammettendo che le cellule della serie rossa sviluppantisi negli organi ematopoietici non raggiungano la maturità (E. E. Franco).

Nell'adulto il sangue si comporta press'a poco come nel bambino. L'oligocitemia rubra può essere, però, non molto spiccata. Anche nell'adulto una grave diminuzione del numero delle emazie si trova pure nei casi di vivace risveglio ematopoietico della milza.

Reazioni sierologiche. - Nella malattia spontanea solo di rado e in maniera del tutto incostante si formano anticorpi specifici (agglutinine, precipitine) e sempre in misura assai scarsa. Il fenomeno è in armonia con quanto avviene nei morbi protozoarî. Agglutinine e precipitine specifiche, invece, si possono ottenere sperimentalmente in bruti (più facilmente in conigli) inoculandoli con colture, vive o morte, o variamente trattate, di Leishmania donovani. Con costanza maggiore pare che si formi nei bambini affetti da leishmaniosi viscerale un ambocettore specifico che ha proprietà emolitiche. Per metterlo in evidenza occorre usare, come antigene, colture di Leishmania donovani ottenute con parassiti di recente isolati dall'uomo, e dosate con grande precisione. Risultati incostanti sono stati ottenuti con la sierodiagnosi allergica e con la prova dell'anafilassi in vitro. Nel siero del sangue dei leishmaniosici viscerali si ha irequentemente (e, secondo alcuni, costantemente) un'alterazione del rapporto albumine-globuline con prevalenza delle seconde. Da questo fenomeno, secondo alcuni autori, dipende la possibilità delle prove di U. N. Brahmachari (globulin ring test o reazione zonale, e globulin precipitation test o reazione di flocculazione), nonché quella di R. N. Chopra, I. C. Gupta e A. David o urea-stibamin test.

Nessuna di queste reazioni è specifica della leishmaniosi viscerale. Lo stesso si deve dire della reazione di J. Gaté e G. Papacostas o formol-leuco-gelificazione. Però, quando esse riescano positive, se esistono sintomi clinici proprî della malattia, si acquisisce un criterio di più per sospettare che si tratti di leishmaniosi. Sono prive di valore diagnostico invece la reazione meiostagminica di M. Ascoli, la prova di O. Amato e la diazoreazione di P. Ehrlich. La sieroreazione al peptonato di ferro di L. Auricchio e A. Chieffi (modificazione della reazione del Henry per la sierodiagnosi della malaria), proposta di recente, darebbe risultati attendibili. Tuttavia occorreranno successive conferme.

Anatomia patologica. - Le lesioni sono presso a poco eguali nel bambino e nell'adulto; però vi sono varianti tra la forma viscerale indiana e quella del Mediterraneo e talora anche fra i singoli casi della stessa regione. Le alterazioni principali e più costanti si trovano nella milza, nel midollo delle ossa, nel fegato, nei linfonodi, nell'intestino e nel sangue periferico.

Milza. - E ingrandita in tutti i suoi diametri e può raggiungere pesi molto notevoli. In un bambino di 6 anni raggiunse 1200 grammi; in un adulto 6500 grammi. Dai caratteri macroscopici non si può stabilire se si tratti o no di splenomegalia leishmaniosica. La consistenza è varia: nell'India fu trovata spesso durissima. Raramente esiste perisplenite. Il colore della polpa varia dal roseo al rosso vivo al cianotico. I follicoli sono talora ipotrofici, talora ipertrofici. Microscopicamente le alterazioni più costanti consistono in iperplasia delle cellule del reticolo del Tigri, che sono infarcite da parassiti, in fibroadenia dello stesso reticolo e di quello dei follicoli con consecutiva degenerazione e atrofia degli elementi cellulari. L'intensità di queste lesioni varia grandemente da caso a caso. In molti casi esiste intensa ematopoiesi (E. E. Franco). L'attività emocateretica può spegnersi.

Midollo osseo. - Rosso vivo e molto umido, talora ha aspetto pioide. La funzione eritropoietica, vivace in certi soggetti, scompare in altri e il midollo conserva solo attività linfo- e leucopoietica. I parassiti si trovano nelle cellule del reticolo.

Fegato. - Volume, colore e consistenza variano da caso a caso. In genere il viscere è più grosso del normale, specie come conseguenza dell'iperplasia delle cellule del Kupffer che sono infarcite da parassiti. Le cellule epatiche vanno incontro a metamorfosi regressive: frequente è la steatosi. Più spesso nell'adulto, più di rado nel bambino, s'osserva la fibrosi con proliferazione dei canalicoli biliari e con focolai d'infiltrazione parvicellulare.

Linfonodi. - Non tutti sono lesi. Più frequentemente i parassiti s'insediano nei linfonodi dell'estremità sinistra della corona peripancreatica, invadendone le cellule del reticolo. In alcuni soggetti è stata osservata la presenza di emocateresi e di emopoiesi analogamente a quanto avveniva nella milza (E. E. Franco).

Intestino. - Il tenue generalmente è integro. Nel crasso non raramente sono state notate erosioni e ulcerazioni: in questi casi si trovano i parassiti nel reticolo dei villi (E. E. Franco).

Cute. - Spesso nell'India, raramente nei paesi mediterranei, si ha l'invasione parassitaria della cute secondo il tipo descritto per la prima volta (1927) da J. R. Cash e C. G. Hu nella Cina. In Italia la osservò per il primo A. Cesaris-Demel.

Sede delle Leishmanie nei diversi organi. - Le Leishmanie si trovano principalmente dentro le cellule dei reticoli degli organi emolinfopoietici (emoistioblasti fissi) e anche nelle cellule avventiziali. Possono aver sede altresì nelle cellule endoteliali delle lacune spleniche, dei vasi sanguigni e dei vasi linfatici. Più raramente si trovano in elementi del sangue circolante (monociti, granulociti neutrofili) e dentro a cellule epiteliali (fegato, rene) e furono viste anche nel connettivo dei muscoli lisci-e striati. Eccezionalmente sono state osservate nel liquido cefalo-rachidiano. Il trovarsi le Leishmanie dentro alle cellule con significato emoistioblastico non è interpretato da tutti come il risultato di un fenomeno di fagocitosi: in tali elementi pare che il protozoo trovi un favorevole habitat.

Trasmissione. - Niente di assolutamente sicuro si sa ancora sulla trasmissione della leishmaniosi viscerale. Pare tuttavia accertato che la malattia non si propaghi da uomo a uomo per contaminazione diretta attraverso l'apparato digerente o per inalazione, o attraverso le mucose o in altro modo: si ritiene che sia necessario un ospite intermedio nel cui organismo la Leishmania assumerebbe la forma flagellata (Leptomonas o Herpetomonas) simile o uguale a quella che prende nelle colture. È stato osservato che in alcuni insetti (alcune specie di pulci, di zecche, di flebotomi) la Leishmania donovani vive e si moltiplica, e che nei flebotomi compie anche un vero ciclo vitale. Gl'insetti che oggi si ritengono con maggiore probabilità essere i trasmettitori della leishmaniosi viscerale sono alcuni flebotomi. Però anche i tentativi di trasmissione all'uomo eseguiti da parecchi studiosi non hanno raggiunto lo scopo. Risulta tuttavia in modo sicuro dalle molte indagini eseguite che in alcuni flebotomi (argentipes, sergenti, papatasii, perniciosus), e specie nel primo, la Leishmania donovani può vivere, svilupparsi e moltiplicarsi. Nell'intestino medio di tali ditteri la Leishmania assume la forma flagellata e poi migra nelle parti anteriori (faringe, cavità buccale, tromba); non raggiunge però mai le ghiandole salivari, come gli emosporidî malarici, e pertanto sembrerebbe molto difficile, se non addirittura impossibile, che in seguito a puntura di flebotomi infetti la Leishmania donovani possa infettare altri organismi. Tuttavia le ultime ricerche di S. Adler dimostrerebbero che dalla tromba del dittero i flagellati possono passare in un altro organismo e ciò perché essi riuscirebbero a vincere le resistenze che vengono opposte dalla corrente del sangue, il quale, durante la suzione, sale lungo la tromba dell'insetto.

2. Leishmaniosi cutanea (p. 820). - Distribuzione. - La leishmaniosi cutanea è stata trovata finora nell'Asia, nell'Africa, e nell'Europa. La diffusione della malattia non è uniforme; vi sono regioni più colpite, altre meno colpite, altre indenni. In Europa la leishmaniosi cutanea si trova esclusivamente nel bacino del Mediterraneo. In Italia il maggior numero di casi è stato osservato nel litorale adriatico piceno-abruzzese, in cui recentemente M. Monacelli ha scoperto più di 150 individui affetti dalla malattia. Molto colpita è anche la Sicilia: meno le Calabrie e la Sardegna. Pochi casi nelle Puglie. Rari casi isolati in Lucania, nella Campania, nel Molise, nell'Umbria, nella Toscana, nel Lazio, nelle Marche e nell'Emilia. Finora nessun caso fu trovato a nord di Ravenna.

Reazioni sierologiche. - Ben poco si sa sulle proprietà del siero di sangue dei leishmaniosici cutanei. Sembra che in qualche caso si formino degli anticorpi specifici; infatti il Pavoni in due soggetti ottenne positiva la deviazione del complemento. È interessante osservare che questo autore, come antigene, usò colture di L. donovani di recente isolata dalla milza di un infermo di leishmaniosi viscerale. Risultati più costanti si ottengono con la cutireazione, sia se si usano colture di L. tropica, sia se si usano quelle di L. braziliensis; la reazione però non è specifica, poiché al Da Cunha Motta riuscì positiva anche col Trypanosoma equiperdum.

Anatomia patologica. - La leishmaniosi cutanea macroscopicamente può assumere aspetti che non giustificano affatto la denominazione di bottone (di Oriente, di Aleppo, di Delhi, ecc.). E pertanto sarebbe opportuno abolire questo termine e sostituirlo con quello di leishmaniosi cutanea da L. tropica, facendo seguire l'indicazione della forma sotto cui si presenta. Vi sono forme angiomatose o simili al lupus pernio, alle dermatiti eczematizzate e anche con produzioni cornee (H. Bedhiet). In alcuni casi la lesione somiglia al lupus tumidus, ai tuberculidi, ai sarcoidi del Boek, o presenta formazioni vegetanti e papillomatose; può perfino assumere l'aspetto di foruncoli (M. Monacelli) o di manifestazioni sporotricosiche o della micosi fungoide o di tumori (G. Falchi).

I quadri istologici sono in parte analoghi a quelli della forma viscerale, ma in parte se ne allontanano. Il tessuto reagisce diversamente, a seconda dei casi, all'azione del parassita, sicché il granuloma leishmaniosico cutaneo presenta un notevole polimorfismo. Nei quadri recenti domina l'iperplasia degli elementi cellulari del sistema reticolo-istiocitario. Proliferano quelli con funzione di macrofagi, poscia i monocitoidi, i linfocitoidi, le plasmacellule e le cellule fisse del connettivo. I parassiti hanno sede quasi sempre esclusiva in cellule del sistema reticolo-istiocitario (emoistioblasti fissi). Come s'è detto a proposito della sede delle Leishmanie nella forma viscerale, anche per la forma cutanea pare assodato che non si tratti di un fenomeno di fagocitosi, e che le Leishmanie trovino nell'emoistioblasto un habitat favorevole. Nei casi avanzati, agli elementi suddetti si aegiungono in numero diverso cellule epitelioidi e cellule giganti, elementi che non di rado si dispongono in maniera del tutto analoga al tubercolo del Koch. In tali casi, e specie in quelli nei quali la Leishmania non è reperibile, può nascere il dubbio che si tratti di manifestazioni tubercolari o sifilitiche; oppure, nei casi in cui la Leishmania è presente, si può dubitare che si tratti di associazioni leishmaniosi-tubercolosi o leishmaniosi-sifilide. I criterî per la diagnosi differenziale sono la negatività della ricerca del bacillo tubercolare o del Treponema pallidum; le reazioni umorali negative per la tubercolosi e per la lue; l'assenza nel granuloma di quei fenomeni regressivi che sono così frequenti nelle manifestazioni tubercolari e sifilitiche; la mancanza delle lesioni vasali che sono costanti nei sifilomi. Le Leishmanie generalmente sono assai numerose nei casi recenti; poi, con l'invecchiare della lesione, a mano a mano che compaiono i quadri tubercoloidi, diminuiscono gradatamente e possono anche scomparire. Vi sono tuttavia delle eccezioni a questa maniera di comportarsi dei parassiti riguardo alla loro presenza (M. Monacelli).

Cura. - Si sono messi in opera rimedî con azione generale e locale e si è constatato che la terapia che ha giovato in determinati casi non ha avuto effetti in altri. Si deve pertanto pensare che le singole costituzioni individuali o le Leishmanie, hanno, a seconda dei casi, una reazione diversa di fronte allo stesso metodo di cura. Come terapia generale si sono usati i più diversi preparati di antimonio, organici e inorganici, per via endovenosa e endomuscolare. U. N. Brahmachari nell'India ha usato con risultato buono l'ureostibamina. Successi si ebbero anche con l'antimosan e col neoantimosan: bisogna però non dimenticare che non di rado i sali di antimonio dànno fenomeni tossici. Risultati differenti a seconda dei terapeuti si ebbero con preparati arsenicali organici. Secondo altri (M. Monacelli) buoni effetti dà la cura col bismuto. Come terapia locale si sono usati mezzi chimici e fisici. Poco raccomandata l'asportazione chirurgica in generale. La diatermocoagulazione dà buoni risultati nei casi di focolai piccoli e poco infiltrati. Consigliabile alcune volte la röntgenterapia e l'actinoterapia. I mezzi chimici più usati sono le pomate con preparati di antimonio mescolati a un anestetico, e le iniezioni locali, intradermiche e intraepidermiche, di emetina. Molti dermatologi usano associare alle cure locali le cure generali; per es., preparati organici di antimonio e röntgenterapia o radiumterapia (G. Falchi).

Trasmissione. - Risulta con quasi assoluta certezza che la leishmaniosi cutanea si propaga sia per contagio diretto, sia per mezzo di un ospite intermediario. È stato dimostrato che riesce facile infettare uomini o bruti con materiali provenienti da soggetti infetti, ed esistono osservazioni dimostranti in modo certo che in alcuni casi l'infezione è stata propagata con contaminazione diretta. Tuttavia molti altri indizî fanno pensare con fondamento che, almeno in alcuni casi, e forse nella maggioranza di essi, anche alla L. tropica occorra, per perpetuarsi, compiere un ciclo vitale nell'organismo di un ospite intermedio, verosimilmente un insetto, in cui assumerebbe la forma flagellata. L'ipotesi che i flebotomi trasmettano la leishmaniosi tropica è stata emessa per la prima volta dai fratelli Ed. e Et. Sergent. Seguirono gli studî di L. Parrot e poi quelli di S. Adler e O. Theodor. Risulta da essi che nello, stomaco del Phl. papatasii e del Phl. sergenti la L. tropica assume la forma flagellata e poi migra nelle parti anteriori dell'apparecchio digerente dell'insetto, senza però raggiungere le ghiandole salivari. È stata provocata sperimentalmente la malattia nell'uomo strofinando sopra scarificazioni cutanee poltiglia di flebotomi precedentemente infettati ad arte, ma non si è mai ottenuta la trasmissione della leish maniosi cutanea per mezzo della semplice puntura di questi ditteri. Un solo esperimento di S. Adler e O. Theodor pare aver dato risultato positivo, ma esso è fortemente criticato e non è stato accettato né confermato da altri studiosi.

3. Leishmaniosi mucocutanea (o cutaneomucosa, e sinonimi; cfr. p. 820). - Colpisce indifferentemente, in qualunque età, individui di razza diversa e di ambo i sessi. Però il maggior numero di casi si osserva nei maschi adulti. In generale comincia con localizzazioni cutanee alle quali, dopo mesi o anche dopo anni (E. E. Franco), seguono le localizzazioni mucose: tuttavia sono stati descritti casi in cui la malattia iniziò in queste ultime. Il periodti d'incubazione in generale sembra aggirarsi sui 2-3 mesi. La malattia può colpire anche il cane: sono state osservate ulcerazioni, con presenza di Leishmanie, nelle mucose di cani che convivevano con uomini affetti da leishmaniosi cutaneomucosa. Nulla di sicuro si sa circa la trasmissione da uomo a uomo, imputata a molti insetti specie flebotomi. Per la diagnosi differenziale con altre forme morbose avrebbe valore la cutireazione (J. Montenegro).

Anatomia patologica. - Il protozoo, che si trova più o meno abbondante a seconda dei casi, ha sede esclusiva nelle lesioni cutanee e mucose, specie nelle loro zone superficiali. Non è reperibile nella milza, nel midollo osseo, nel sangue periferico. Nelle alterazioni cutanee e mucose si osserva nel derma la formazione di un tessuto di granulazione molto vascolarizzato, che in parte si trasforma in connettivo cicatriziale. In alcuni casi possono osservarsi aspetti tubercoloidi, con cellule giganti. L'epidermide per lo più ha solamente lesioni atrofiche.

Le Leishmanie anche in questa forma hanno sede quasi esclusiva in elementi con significato emoistioblastico. Tali cellule possono contenere, oltre al protozoo, anche eritrociti (E. E. Franco). Leishmanie si trovano raramente dentro a granulociti neutrofili e ad endotelî vasali.

Cura. - Furono sperimentati con vario successo, oltre ai preparati antimoniali, anche preparati arsenicali e bismutici. L. E. Napier consiglia una cura locale e generale nello stesso tempo, ambedue a base di antimonio. Le forme ulcerose della cute risentono maggior vantaggio di quelle delle mucose.

Leishmanioide dermica. - Non è stata riscontrata finora fuori dell'India. Colpisce soggetti imperfettamente curati della forma viscerale col sangue dei quali durante il tempo della malattia era stata ottenuta coltura di flagellati; oppure si manifesta in individui in cui non v'era una precedente storia di leishmaniosi viscerale, ma viventi in zone nelle quali la malattia è endemica, noriché in leishmaniosici viscerali non curati portatori dei corpi di Leishmania Donovani in piccole papule della pelle (U. N. Brahmachari).

Macroscopicamente questa forma si presenta sotto l'aspetto di macchie eritematose con piccoli nodi somiglianti a quelli leprosi, di piccole macchie brune lievemente rilevate, di manifestazioni papuliformi e papillomatose, di aree di ipo- e iperpigmentazione.

Istologicamente si osserva assottigliamento dell'epidermide, oppure ipercheratinizzazione anche molto sviluppata e lesioni del derma simili a quella della leishmaniosi cutanea. Non si ha mai ulcerazione.

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Sui flebotomi, v.: F. Larrousse, Étude systématique et médicale des phlébotomes, Parigi 1921; V. Nitzulescu, Essai de classification des phlébotomes, in Annales de Parasit. hum. et comparée, IX (1921), n. 3; S. R. A. Cristophers, H. E. Shortt, P. I. Barraud, varî articoli in Indian Journ. of Medical Research (1925); S. R. A. Cristophers, varî articoli in Indian Medical Reserach Memoir, 1926; G. B. Grassi, Ricerche sui flebotomi, in Mem. della Soc. ital. delle scienze (detta dei XL), s. 3ª, XIV, Roma 1927; L. Parrot, A. Donatien e F. Lestoquard, Sur le développ. du parasite de la Leishmaniose viscérale chez Phlébot. major var. perniciosus, in Bull. de la Soc. de path. exotique, XXIII; O. A. Shortt, C. S. Swaminath, R. O. A. Smith e K. V. Krishman, Trasmission of Indian Kala-Azar by the bite of Phlebotomus argentipes, in Indian Journal Med. Res., XVIII (1931).

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Per la clinica e la diagnostica biologica, v.: L. Auricchio e A. Chieffi, Una nuova e sensibile e rapida sieroreazione per la diagnosi di Leishmaniosi infantile, in La pediatria, 1934; R. Jemma, in C. Comba e R. Jemma, Trattato di pediatria, Milano 1934; L. Bogliolo e Zaira Greco, Sopra la specificità e il valore pratico di alcune reazioni umorali per la diagnosi della Leishm. viscerale, in Ann. di med. navale e coloniale, 1935; M. Gentili, Ricerche compar. sopra alcune reazioni proposte per la diagnosi della Leishm. viscerale, in Boll. Acc. pugliese di scienze, 1934.

Sulla leishmaniosi viscerale, v.: per l'anatomia patologica: A. Dionisi, Contributo all'Anatomia patologica dell'anemia da Leishmania, in Lo sperimentale, LXVII (1913), suppl. al fasc. 4°; E. E. Franco, Hémo-histioblastes et leurs dérivés monocytiques lymphocytiques et granylocytiques dans la rate et dans le sang circulant d'enfants atteints de Leishmaniose, in Journal de sc. mat. phys. e natur., s. 3ª, Lisbona 1922, n. 9; id., Anatomia patologica della leishmaniosi infantile, in Arch. Portugais des sc. biologiques, 1922, fasc. i; id., Le alterazioni spleniche nella leishmaniosi infantile, in Journal de sc. mat., phys. e natur., s. 3ª, Lisbona 1922, n. 11: id., Leishmaniosi viscerale e bilharziosi della vescica e del retto in un uomo di 24 anni, in Boll. Soc. ital. di med. ed ig. coloniale, suppl. a fasc. 3° del Giorn. di clin. med., 1930; A. Cesaris Demel, Leishmaniosi e sistema reticolo-istiocitario (Comunicazione alla Sco. med. chir. di Pisa), 1933; L. Bogliolo, Sull'anatomia patologica della Leishmaniosi viscerale dell'uomo, in Arch. ital. di scienze mediche coloniali, XV (1934), nn. 8-9; P. Redaelli e A. Primo, Problemi anatomici, istopatologici e patogenetici della Leishmaniosi viscerale del bambino, in Lo sperimentale, 1935. Per la terapia: R. Jemma, La cura specifica della leishmaniosi nei bambini, in Folia medica, 1915; id., Breve nota storica sull'introduzione dell'antimonio nella terapia della leishmaniosi interna, in La pediatria, 1917; U. N. Brahmachari, articoli varî in: Indian Journ. Med. Research., 1922, 1923, 1924, 1925, 1926.

Sulla leishmaniosi cutanea, v.: G. Falchi, Considerazioni cliniche e istopatologiche sulla Leishmaniosi cutanea, in Giornale ital. di dermatologia e sifilografia, 1932; M. Monacelli, La leishmaniosi cutanea in Italia, Roma 1934.

Sulla leishmaniosi mucocutanea, v.: A. Splendore Buba, blastomicosi, leishmaniosi, in Arch. für. schiff. und trop. Hyg., XV, Lipsia 1911; A. Splendore Leishmaniosi con localizzazione nelle cavità mucose, in Bull. de la Soc. de path. exotique, V (1912), n. 6; G. Franchini, Sur un cas de Leishmaniose Américaine, in Bull. de la Soc. de path. exotique, VI (1913); E. E. Franco, Contrib. alla conoscenza dell'anatomia patologica della leishmaniosi cutaneo-mucosa o americana, in Arch. per le sc. med., XLIV (1921); Ch. Nicolle, Quelques consid. sur la Leishmaniose Amér., in Comptes rendus Soc. de biol., XCIV (1926); G. Falchi, Leishmaniosi cutaneo-mucosa della cavità nasale, in Giorn. ital. di dermatol. e sifilografia, 1933.

Sulla leishmanioide dermica, v.: U. Brahmachari, Dermal Leishmanioid, in Indian Journ. of Med. Research, 1922-23; id., Dermal Leishmanioid, in Journ. of Trop. Med. a Hyg., 1923.