15 aprile 2020

Verso la fase 2: il fattore R0 e l’immunità certificata

 

Nei giorni scorsi il ministro della Salute Speranza ha affermato che grazie alle misure di distanziamento sociale si è riusciti ad ottenere una progressiva riduzione della percentuale dei nuovi casi di positività per il nuovo Coronavirus. Indicatore di tale efficacia è il ridimensionamento del fattore R ad un valore inferiore ad 1.

Nel precedente articolo Misure di contenimento sociale e modelli matematici del contagio, abbiamo visto che il fattore R rappresenta l’indice di riproduzione del virus SARS-Cov-2 in funzione del suo grado di contagiosità e del tempo medio in cui un individuo infetto rimane contagioso. Una persona infetta da Coronavirus, in assenza di misure di contenimento dell’epidemia e cioè al tempo 0, contagia in media altre 2,5 persone (R0 = 2,5). Il fattore R inoltre varia nel tempo a seconda del numero dei soggetti suscettibili esposti all’infezione per cui, in assenza di vaccini, un modo per ridurre quel numero di persone è un distanziamento sociale attuato in un modo drastico quali la forte limitazione degli spostamenti, la chiusura di fabbriche, attività commerciali, scuole ed università. I risultati positivi di tale lockdown si iniziano ad apprezzare attraverso la riduzione del numero di ricoveri in ospedale e soprattutto nei reparti di terapia intensiva.

Tale soluzione è causa comunque nel tessuto di una nazione di serie ripercussioni di natura economica, sociale, psicologica e non ultima, sanitaria. Non sono ancora valutabili infatti le conseguenze sulla salute della popolazione generale legate al significativo ridimensionamento di attività programmate quali screening preventivi, visite ambulatoriali e interventi chirurgici che sono stati necessariamente sacrificati per potere allestire nell’ambito del servizio sanitario una risposta organizzativa e gestionale all’emergenza da infezione Covid-19. La richiesta diffusa di passare ad una “fase 2” è motivata e merita attenzione, ma è importante tenere presente non solo i dati italiani ma anche quelli europei.

 

La situazione in Europa

Nel suo aggiornamento in data 8 aprile, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control) registra nelle ultime settimane forti aumenti dei casi Covid-19 e decessi nei Paesi dell’Unione Europea (UE) e del Regno Unito, con una mortalità per tutte le cause superiore al tasso previsto riportata in Belgio, Francia, Italia, Malta, Spagna, Svizzera e Regno Unito, principalmente nella fascia di età uguale o superiore ai 65 anni.

Secondo il rapporto, nonostante che il numero di nuovi casi e di decessi segnalati quotidianamente sembri essere diminuito leggermente in alcuni Paesi quali Italia ed Austria, queste tendenze dovrebbero essere interpretate con cautela, poiché attualmente non vi sono indicazioni che si sia ancora raggiunto il picco dell’epidemia nei Paesi UE; inoltre, molti Paesi stanno attualmente testando solo i casi sintomatici o ospedalizzati. Sulla base dei dati complessivi provenienti dai Stati UE, il 32% dei casi diagnosticati ha richiesto il ricovero in ospedale e il 2,4% ha avuto aggravamenti che richiedono un supporto respiratorio e/o ventilazione. Nel frattempo, il tasso di mortalità è stato dell’1, 5% tra i casi diagnosticati e dell’11% tra i casi ospedalizzati.

Inoltre, in diversi Paesi UE con dati disponibili, una quota tra il 9% e il 26% dei casi di Covid-19 diagnosticati si rileva in operatori sanitari. Vi sono infine segnalazioni crescenti di focolai di Covid-19 in case di cura private in tutta Europa. Il rapporto ha inoltre osservato che le considerazioni per la riduzione del rischio d’infezione dovrebbero tenere conto del fatto che le nuove infezioni segnalate in un dato giorno riflettono le misure che erano in atto circa una settimana prima, mentre i decessi riportati in un dato giorno riflettono la situazione epidemiologica e misure in atto due o tre settimane prima.

Di conseguenza per quanto riguarda l’UE e il Regno Unito, la valutazione dell’ECDC è che:

a) il rischio di malattia grave associata a Covid-19 è attualmente considerato moderato per la popolazione generale e molto elevato per i casi con età superiore ai 65 anni e in presenza di malattie quali ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie croniche, stato d’immunodeficienza, cancro e obesità;

b) il rischio di aumentare la trasmissione comunitaria di Covid-19 nelle prossime settimane è moderato se sono in atto misure efficaci di distanziamento e molto elevato se si attuano solo deboli misure di mitigazione;

c) il rischio di superamento delle capacità di risposta del sistema di sanitario e sociale nelle prossime settimane è considerato elevato con misure di distanziamento incisive e molto elevato in assenza di tali misure.

Secondo l’ECDC nella situazione attuale si dovrebbe concentrare l’attenzione su strategie complete di test con tamponi e di sorveglianza (compresa la tracciabilità dei contatti), misure comunitarie (incluso il distanziamento fisico), sul rafforzamento dei sistemi sanitari e informazione del pubblico e dei professionisti sanitari. La trasmissione del virus continuerà fino al raggiungimento di una soglia di protezione della popolazione (immunità di gregge o naturale) che le stime attuali valutano non essere stata ancora completamente raggiunta in nessun Paese UE. Di conseguenza, sulla base dei dati disponibili, è attualmente troppo presto per iniziare a revocare tutte le misure di allontanamento fisico e comunitario nella UE.

 

Il fattore R0 e le strategie di distanziamento

Analisti come Tomas Pueyo hanno definito la soluzione del distanziamento sociale che stiamo attraversando la “fase del pugno di ferro”, in cui l’obiettivo è portare il fattore R ad un valore sensibilmente al di sotto di 1. In Cina al termine di un lockdown ancora più severo di quello attuato in Italia, il fattore R risultava al termine del periodo pari a 0.32. Tale strategia è stata in grado di raggiungere il successo in un arco temporale di alcune settimane dall’avvio delle misure, contrariamente ai mesi ipotizzati nel modello dal gruppo dell’Imperial College. Mantenere un lockdown stretto per mesi al fine di raggiungere un valore R molto al di sotto di 1 comporta danni economici e sociali altissimi, più sopportabili se si tratta di settimane, come sembra stia accadendo anche in Italia.

In un dato momento sarà comunque necessario avviare la “fase 2”, in cui il virus sarà ancora presente nella popolazione, ma con l’obiettivo di consentire ad esso un potere di trasmissione contenuto, tale che il numero di persone contagiate da un soggetto infetto sia inferiore ad 1. Questa sarà la “fase del balletto o dello yo-yo” del fattore R da mantenere di poco al di sotto del valore 1, attraverso una modulazione continua delle aperture e delle chiusure di attività e servizi, della limitazione agli spostamenti; insieme alla rilevazione e tracciamento diffuso del virus, all’attuazione di studi di siero-prevalenza (misurazione degli anticorpi specifici nella popolazione), e infine alla ristrutturazione dei servizi sanitari territoriali (fig.).

Sempre attraverso modelli matematici di calcolo del rischio, per ciascuna di queste misure sarà necessario calcolare il suo impatto (beneficio) sul ridimensionamento del fattore R, a partire dal suo iniziale valore di 2,5.  Ad esempio, la chiusura delle scuole potrebbe valere un R di 0,15, quella dei bar e ristoranti 0,24; l’esecuzione di tamponi a tappeto 0,33. Fino a raggiungere una capacità di modulare le azioni d’impatto sul fattore R in funzione degli indicatori di capacità di risposta del sistema sanitario, quali il numero di ricoveri in ospedale ed in terapia intensiva. Ciò richiederebbe una elevata capacità di acquisire ed elaborare quasi in tempo reale i dati relativi all’andamento di ricoveri, ai risultati dei test diagnostici e comunicare ai cittadini eventuali cambiamenti di strategia delle chiusure e aperture. Allo stesso tempo per ognuna di queste misure sul fattore R sarà necessario per il decisore politico capirne il costo sociale ed economico, ordinando le misure in base al rapporto costi/benefici di ciascuna e scegliendo quelle che forniscono la maggiore riduzione di R fino a 1, al minor costo possibile.

 

La patente di immunità e le opportunità lavorative

Tutti stanno aspettando la disponibilità di test anticorpali. Questo tipo di test potrà dire se qualcuno è stato infettato da Covid-19 e se può avere una certa immunità. È inoltre utile per analizzare la diffusione del virus e fare una migliore traccia dei contatti.

Tutti vogliono anche sapere quando le cose torneranno alla normalità. C’è un modo per combinare i test sugli anticorpi con un piano per riportare le persone al lavoro? Un approccio che è stato discusso è il concetto dei cosiddetti “passaporti di immunità”. Fondamentalmente, l’idea è che le persone potrebbero fare un test per dire loro se sono immuni al Coronavirus o meno (siero-convertiti con immunoglobuline specifiche IgG) e quindi idonei a ricevere un’autorizzazione per tornare alla vita normale e dunque al lavoro. Come riportato nella MIT Technology Review, in Germania e nel Regno Unito vi è un orientamento a percorrere tale approccio, condiviso anche dal dottor Anthony Fauci negli USA. Tali test potrebbero aiutare determinate categorie di lavoratori, come gli operatori sanitari, e consentire agli ospedali di determinare quali professionisti siano i più idonei a lavorare in terapia intensiva o nei reparti Covid-19. Di fatto vi sono alcuni problemi con questi programmi di studi di sieroconversione: alcuni biologici, altri di tipo sociale.

Escludendo il tema delle preoccupazioni sulla accuratezza diagnostica dei test anticorpali disponibili, è da sottolineare che gli scienziati non sanno ancora se le persone sopravvissute all’infezione da virus SARS-CoV-2 diventino sicuramente immuni verso nuove infezioni del virus o per quanto tempo duri l’eventuale stato d’immunità. Le risposte immunitarie variano notevolmente tra i pazienti in assenza di una chiara spiegazione. La genetica potrebbe svolgere un ruolo.

SARS-CoV-1, il Coronavirus che ha causato la SARS e il cui genoma è circa il 76% simile a quello della SARS-CoV-2, sembra suscitare un’immunità che dura fino a tre anni. Altri Coronavirus, che causano il raffreddore comune, sembrano suscitare invece un’immunità molto più breve, anche se i dati su queste tipologie di virus sono limitati, forse perché c’è stata un’urgenza molto minore per studiarli in modo approfondito. È purtroppo ancora troppo presto per dire in quale intervallo di tempo cadrà la copertura immune verso il virus SARS-CoV-2.

 

L’obiettivo di raggiungere un’immunità di gregge protettiva, da vaccinazione o naturale, è condizionato anche dall’alta tendenza dei virus a RNA, quale è il SARS-Cov-2, a mutare 100 volte più rapidamente di quelli a base DNA. Di conseguenza le strategie per elaborare i vaccini dovranno tenere conto di questa variabilità genetica dei virus, alla stessa stregua di quanto occorre fare ogni anno per elaborare un vaccino per un nuovo ceppo di virus influenzale, peraltro ben conosciuto.

 

La tendenza alle mutazioni del virus SARS-Cov-2, è cioè la creazione di sue varianti geneticamente diverse tra loro, è tanto maggiore quanto più alto è il numero di “passaggi” che il virus fa in una popolazione. Anche in questo caso dunque le misure di distanziamento sociale, riducendo il numero di soggetti suscettibili ad essere infetti contribuiscono a ridurre le occasioni di mutazione del virus.

Infine, c’è da chiedersi come funzionerà un sistema sociale che consenta solo alle persone con “immunità certificata” di tornare alla vita normale e quali siano i rischi che potrebbe comportare tale soluzione.

In primo luogo è possibile immaginare il pericolo derivante da un uso scorretto dei certificati, quali l’esecuzione di essi in laboratori non autorizzati, la loro contraffazione, un impiego fraudolento da parte di soggetti non immuni.  

In secondo luogo, in presenza di uno scenario di crescente disoccupazione, i datori di lavoro o i governi potrebbero pretendere che solo le persone con certificati di immunità possano svolgere lavori che comportano un effettivo contatto umano, come assistenza sanitaria, cibo, servizi, vendita al dettaglio, trasporti e altro. Ristoranti, bar, eventi sportivi, concerti o altri cosiddetti alloggi pubblici potrebbero ammettere solo quelli con certificati di immunità. I viaggi con i mezzi pubblici o l’autorizzazione a frequentare le lezioni di persona potrebbero essere limitati alle persone con certificati di immunità. Da un punto di vista etico e giuridico, se le limitazioni delle possibilità relazionali e lavorative sono giustificabili in presenza di una condizione di infezione accertata per Covid-19, non si tratterebbe di invece discriminazione ritenere una persona con un assetto immunitario normale, semplicemente suscettibile di essere infetto dal virus, non idoneo ad attività sociali e lavorative?

 

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Immagine: Tre persone che indossano la mascherina sedute in metropolitana mantenendo la distanza sociale per proteggersi dal virus Covid-19. Crediti: Travelerpix / Shutterstock.com

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