Questo sito contribuisce all'audience di

Le dichiarazioni anticipate di trattamento
Notazioni a margine del disegno di legge n. 2350

 di Dario Farace

1. Il disegno di legge sulle dichiarazioni anticipate di trattamento. - Il 12 luglio 2011 la Camera dei Deputati ha approvato il disegno di legge (d.d.l.) n. 2350 sulle dichiarazioni anticipate di trattamento (d.a.t.). Tra le reazioni che hanno accompagnato tale approvazione, alcune sono state prevedibili, altre davvero singolari.
Come era prevedibile, l’approvazione del d.d.l. ha suscitato un dibattito assai ampio e vivace, non solo tra i giuristi, ma anche tra studiosi di materie diverse dal diritto (filosofi, biologi, medici, ecc.), fino ad interessare l’opinione pubblica nella sua accezione più lata. Il dibattito era prevedibile poiché la materia è di quelle c.d. “eticamente sensibili”, e riguarda questioni quanto mai delicate. È nota a tutti l’aspra battaglia politica che ha accompagnato sia questo d.d.l. (e le modifiche che ha ricevuto lungo il suo iter di approvazione), sia gli altri disegni di legge presentati sullo stesso argomento.
Decisamente singolare è invece la circostanza che il dibattito si sia polarizzato essenzialmente intorno ad alcune questioni, come la non vincolatività delle d.a.t. per il medico (art. 7 d.d.l. n. 2350) o il problema dell’alimentazione e dell’idratazione artificiale, che in base all’art. 3, comma 5, d.d.l. n. 2350 non possono formare oggetto di d.a.t. («Anche nel rispetto della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, fatta a New York il 13 dicembre 2006, l’alimentazione e l’idratazione, nelle diverse forme in cui la scienza e la tecnica possono fornirle al paziente, sono forme di sostegno vitale e fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze fino alla fine della vita. Esse non possono formare oggetto di dichiarazione anticipata di trattamento»).
Il d.d.l. n. 2350 si occupa anche di svariati altri temi, ai quali, curiosamente, è stata dedicata un’attenzione assai minore. I problemi sinora maggiormente affrontati sono importanti e non possono certamente essere sottovalutati, ma il d.d.l. si segnala, ad avviso di chi scrive, anche per una serie di altri aspetti che probabilmente meriterebbero maggiore considerazione rispetto a quanta ne sia stata loro tributata, almeno fino a questo momento.
Le brevi notazioni che seguono saranno incentrate, tra gli aspetti del d.d.l. che hanno ricevuto minore attenzione, sull’alleanza terapeutica. Il modesto interesse dedicato sinora al profilo dell’alleanza terapeutica – per come trattato nel d.d.l. n. 2350 – è ancora più straordinario se si considera che ad essa è lo stesso d.d.l. a conferire ad essa un particolare rilievo, sia nell’intestazione (Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento), sia al suo interno, come si vedrà meglio nel paragrafo seguente.
Oggi è difficile dire se il d.d.l. n. 2350 sarà approvato dal Senato nel testo attuale, se subirà delle modifiche, o se invece non diverrà affatto legge. Anche in quest’ultima ipotesi, tuttavia, è facile prevedere che dopo il rinnovo delle Assemblee Legislative saranno nuovamente presentati vari disegni di legge sull’argomento. Da ciò deriva la necessità di prendere in considerazione alcuni degli aspetti meno approfonditi del d.d.l. sulle d.a.t., che potrebbero ispirare il legislatore di domani, se non di oggi.

2. L’alleanza terapeutica. - L’alleanza terapeutica, oltre che nell’intestazione, è contemplata espressamente in due luoghi del d.d.l. n. 2350. L’art. 1, lett. d), «impone l’obbligo al medico di informare il paziente sui trattamenti sanitari più appropriati, fatto salvo quanto previsto dall’articolo 2, comma 4, riconoscendo come prioritaria l’alleanza terapeutica tra il medico e il paziente, che acquista peculiare valore proprio nella fase di fine vita». L’art. 2, comma 3, dispone che «L’alleanza terapeutica costituitasi all’interno della relazione fra medico e paziente ai sensi del comma 2 si esplicita in un documento di consenso informato, firmato dal paziente, che diventa parte integrante della cartella clinica». 
Il concetto di alleanza terapeutica non ha un’origine giuridica, ed è noto che il legislatore sovente ricorre al lessico non giuridico (in argomento, cfr. per tutti N. Irti, Introduzione allo studio del diritto privato, Padova, 1990, pp. 69 ss.). Per parte sua, il d.d.l. non provvede a definire l’alleanza terapeutica, limitandosi a dire che essa si esplicita in un documento di consenso informato. L’interprete deve pertanto andare alla ricerca del significato da attribuire all’espressione “alleanza terapeutica” rivolgendosi ad altre discipline. Tale espressione «inizia ad utilizzarsi a partire dai primi anni del XX secolo soprattutto in ambito psicoanalitico, a seguito di alcune riflessioni freudiane sull’importanza della predisposizione dell’analista verso un approccio olistico al paziente» (così S. Pratesi, voce Alleanza terapeutica - Parte giuridica, in Enciclopedia di bioetica e scienza giuridica, Vol. I, Napoli, 2009, p. 345).
È evidente l’insufficienza delle categorie contrattuali a dare conto, in tutti i suoi aspetti, del complesso rapporto che intercorre tra un medico e il paziente affidato alle sue cure. Il fenomeno è a tutti noto ed è stato tante volte descritto: il paziente chiede aiuto al medico per uscire dalla situazione patologica in cui si trova, mentre il medico è chiamato ad impiegare le sue cognizioni e le sue competenze in favore del paziente. Si instaura tra medico e paziente una relazione del tutto particolare, che si caratterizza per l’asimmetria informativa: il malato di regola sa poco o nulla della patologia che lo affligge, delle possibilità terapeutiche che gli si offrono e così via. Lo stesso malato potrebbe ad esempio (consapevolmente o inconsapevolmente) non rivelare al medico circostanze o informazioni, magari di grande importanza. Il paziente non è infatti un mero destinatario di atti medici: occorre ricordare che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (art. 32, comma 2, Cost.). Ecco perché un rapporto medico-paziente che non implichi soltanto una mera collaborazione, ma che sia improntato ad un’autentica fiducia reciproca, non solo può portare a sviluppare nel paziente una reale cognizione della sua situazione patologica e dei trattamenti sanitari più idonei a curarla, in modo da garantire un vero “consenso informato” (altro principio che non a caso è riaffermato con forza dal d.d.l. n. 2350), ma può altresì condurre a risultati terapeutici migliori e di maggiore efficacia. Conseguire questi risultati è tanto più importante se si considera che la salute dell’uomo riceve una tutela quanto mai forte nel nostro ordinamento, a cominciare dall’art. 32 Cost. Come è stato efficacemente scritto, «L’alleanza indica un’unione (…) che si vuole creare tra medico e paziente, a indicare che il rapporto terapeutico non è meramente un rapporto fondato sulla farmacologia o sulla chirurgia, ma anche e primariamente su valori e dimensioni che coinvolgono le persone. Il paziente chiede al medico non solo prodotti tecnici, ma anche aspetti che lo impegnano come persona, per le confidenze e gli aspetti umani che il medico riterrà di condividere. A sua volta il medico agisce non su cose, ma su persone, su condizioni emotive, affettive, relazionali, di lavoro o altro che hanno significati che trascendono la sola realtà biologica» (cfr. G. Russo, voce Alleanza - Paradigma medico, in Enciclopedia di bioetica e sessuologia, Torino, 2004, p. 88). Non può destare meraviglia che l’alleanza terapeutica sia stata presa in considerazione fin dal 1992 come un obiettivo da raggiungere in un Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica (Parere Informazione e consenso all’atto medico del 20 giugno 1992, consultabile alla pagina web  http://www.governo.it/bioetica/testi/200692.html). Un riferimento indiretto all’alleanza terapeutica può scorgersi altresì nel Capo IV (Informazione e consenso) del Titolo II del Codice di deontologia medica, approvato il 23 gennaio 2007 (si veda in particolare l’art. 38).

3. Considerazioni de iure condendo. - Il d.d.l. n. 2350 riconnette all’alleanza terapeutica un ruolo di primo piano.
Questa scelta merita, ad avviso di chi scrive, non solo di essere approvata, ma altresì di essere rafforzata. Ferma restando l’imprescindibilità dell’alleanza terapeutica per stabilire un’efficace relazione di cura, il legislatore potrebbe dedicare attenzione a qualche altro aspetto. Ad esempio, il d.d.l. n. 2350 riferisce l’alleanza terapeutica a due soggetti, il medico ed il paziente. Potrebbe essere opportuno coinvolgere più attivamente in questa alleanza anche soggetti diversi dal medico e dal paziente, come la famiglia della persona malata. La relazione che lega medico e paziente è inevitabilmente asimmetrica: la partecipazione dei familiari all’alleanza terapeutica potrebbe portare un contributo positivo. Soprattutto per determinate patologie, è noto che il sostegno dei familiari riveste un ruolo importantissimo, che talora è stato riconosciuto: impossibile non citare il d.P.R. 7 aprile 2006 (Approvazione del «Piano Sanitario Nazionale» 2006-2008), ove si legge che «La famiglia è uno dei nodi della rete, al pari degli altri ambiti considerati, poiché essa riveste il doppio ruolo di espressione di richiesta assistenziale e di risorsa con cui instaurare un’alleanza terapeutica forte, soprattutto per la cura delle patologie croniche», e l’Accordo del 5 maggio 2011 tra lo Stato, le Regioni, le Province autonome di Trento e di Bolzano e gli enti locali sul documento Linee di indirizzo per l’assistenza alle persone in stato vegetativo e stato di minima coscienza (Allegato 1), in cui si dice che il coinvolgimento attivo e mirato dei familiari nel progetto riabilitativo consente di «promuovere la vera alleanza terapeutica con la famiglia, che spesso rappresenta il feedback più affidabile della qualità assistenziale dell’equipe riabilitativa e un monitoraggio attento dei cambiamenti significativi del quadro clinico; riduce l’ansia, il senso di impotenza e di frustrazione dei familiari ed evita iniziative personali non utili e talvolta dannose per il paziente (…)».
Questi principi, pienamente condivisibili, potrebbero essere sviluppati e approfonditi dalla legislazione nazionale, ai fini di una più efficace tutela non solo del diritto alla salute, ma, più in generale, della libertà e dignità della persona. Che in situazioni caratterizzate da così grande delicatezza deve decidere da sola; ma, possibilmente, senza essere sola. 

Pubblicato il 30/05/2012


© Istituto della Enciclopedia Italiana - Riproduzione riservata