Angiografia

angiografia

Tecnica di imaging utilizzata per la visualizzazione del lume delle arterie, delle vene e delle camere del cuore. L’iniezione attraverso puntura diretta arteriosa o venosa di mezzo di contrasto iodato (MC) è stata per lungo tempo l’unica modalità per evidenziare l’albero vascolare e le sue modificazioni in corso di patologia, poiché lo iodio attenua la radiazione ionizzante, provoca opacizzazione dei vasi e consente di evidenziare dislocazioni, disturbi della canalizzazione e vascolarizzazioni anomale; perciò la tecnica permette la diagnosi di masse occupanti spazio, di fenomeni steno-occlusivi, di malformazioni vascolari o di aneurismi. L’impiego nella pratica clinica della tomografia computerizzata (TC), a partire dalla fine degli anni Settanta del secolo scorso, e successivamente della risonanza magnetica (RM), in grado di visualizzare direttamente il tessuto cerebrale, ha modificato in modo sostanziale l’approccio diagnostico alla patologia cerebrale ridefinendo i ruoli di ciascuna metodica.

Digital subtraction angiography

L’a. è una metodica invasiva e costosa e costituisce oggi esame di secondo livello nel bilancio pretrattamento di alcuni tumori vascolarizzati, delle malformazioni vascolari, degli aneurismi e dei disturbi di canalizzazione, anche in previsione di approccio per via endovascolare. L’a. richiede l’introduzione per via percutanea nell’arteria femorale o brachiale di un introduttore attraverso il quale passa una guida metallica morbida, a cui si connette un catetere (di lunghezza e dimensioni variabili a seconda del vaso che si vuole incannulare), aperto all’estremità, che può essere condotto fino al vaso da opacizzare selettivamente mediante iniezione di una quantità adatta di MC iodato. La tecnica digitale sottrattiva (Digital Subtraction Angiography, DSA) prevede, durante la procedura, la sottrazione elettronica delle immagini dell’osso e dell’interferenza dell’aria, in modo da far risaltare al meglio l’opacizzazione dei vasi in assenza di sovrapposizioni. Alla fine del 20° sec. sono state introdotte apparecchiature DSA rotazionali che consentono di ottenere proiezioni multidirezionali grazie a movimenti motorizzati attorno all’isocentro dell’arco radiogeno: la velocità di rotazione e di posizionamento è variabile; è possibile effettuare contemporaneamente proiezioni variamente oblique e memorizzare le proiezioni effettuate nel corso dell’esame, così da poterle ripetere identiche durante eventuali procedure di trattamento endovascolare. Le unità di acquisizione e di elaborazione digitale forniscono immagini in tempo reale con risoluzione spaziale elevata e sono dotate di un sistema di ricostruzione tridimensionale e di visualizzazione rapida collegato all’angiografo, che rende disponibili in tempo reale le immagini angiografiche per i piani di trattamento.

Angio-RM

Nel corso degli anni si sono sviluppate tecniche angiografiche alternative per garantire sufficienti capacità diagnostiche evitando complesse procedure, invasive e costose, almeno come primo approccio diagnostico. In quest’ottica la RM è la metodica ideale. Non vengono a oggi (2010) descritti effetti biologici avversi, per cui la tecnica può essere ripetuta nel tempo e utilizzata largamente, per es. nello screening dei pazienti emicranici e delle malformazioni vascolari familiari. L’MC per la RM, non sempre necessario, viene somministrato per via venosa e solo eccezionalmente vengono riportate manifestazioni allergiche. Le procedure angio- RM (MRA) utilizzano sequenze che esaltano il segnale dei tessuti mobili (sangue), cancellando quello dei tessuti stazionari. La disponibilità di apparecchiature di RM con intensità di campo magnetico sempre maggiore (ad alti campi magnetici corrisponde un maggior segnale e, quindi, una più elevata risoluzione), permette ormai di ottenere immagini vascolari iconograficamente simili alla DSA. La MRA fa parte pertanto a buon diritto dei presidi diagnostici neuroradiologici e viene sempre più largamente impiegata nella pratica clinica.

Angio-CT

Analogo incremento di applicazioni ha avuto la TC nell’ambito delle metodiche angiografiche, sebbene rimanga tuttora aperto il problema dell’esposizione ai raggi X. La drastica riduzione dei tempi di acquisizione delle immagini dovuta all’introduzione di apparecchiature a detettori multipli ha infatti permesso lo sviluppo delle procedure angio-CT (CTA). Analogamente a quanto avviene per la MRA, viene acquisito un numero elevatissimo di immagini a strato estremamente sottile durante l’iniezione per vena di MC iodato. Queste vengono elaborate con opportuni algoritmi che consentono di visualizzare tridimensionalmente il distretto arterioso o venoso in esame, con notevole efficacia anatomica e con una risoluzione spaziale molto prossima a quella della DSA.

Lo sviluppo delle tecniche

L’iter diagnostico della patologia vascolare cerebrale, grazie alla vasta applicazione di metodiche non invasive, ha subito negli ultimi anni una vera e propria rivoluzione. La MRA è l’esame di screening e la CTA fornisce dettagliate informazioni riguardanti eventuali reperti patologici. Solo dopo, e se necessario, si fa ricorso alla DSA: ossia quando la definizione dell’anomalia vascolare richiede un’estrema accuratezza anatomica e quando è necessario programmare un trattamento chirurgico, attinico o endovascolare. Dalla fine degli anni Ottanta del secolo scorso si sono inoltre sviluppate metodiche terapeutiche endovascolari (a. interventistica o terapia farmacologica endoarteriosa), che presentano l’enorme vantaggio di evitare al paziente un intervento chirurgico non esente da rischi. Esse consistono nell’introduzione attraverso cateteri angiografici di opportune dimensioni e forme, nei vasi malformati, di particolari sostanze fluide, o collanti, o vere e proprie spiraline metalliche di tungsteno, che li chiudono dall’interno, escludendoli così dalla normale circolazione. L’introduzione della DSA rotazionale ha consentito di ottenere diagnosi, planning del trattamento e un supporto di riferimento durante lo stesso trattamento endoarterioso assolutamente eccezionali e in grado in ogni istante di confrontare la procedura in corso con il campione misurato elettronicamente in fase pretrattamento.