Chirurgia estetica

Chirurgia estetica

Nata ufficialmente agli inizi del 20° secolo, la chirurgia estetica è la branca della chirurgia che si propone di correggere o migliorare gli inestetismi, siano essi congeniti, o acquisiti in seguito a malattia, a eventi di tipo traumatico oppure parafisiologico quale l'invecchiamento. In tal senso si differenzia dalla chirurgia ricostruttiva che si occupa di alterazioni morfologiche che sottendono una condizione patologica. Nella specificità dei rispettivi ambiti, la chirurgia estetica e la chirurgia ricostruttiva appartengono entrambe alla chirurgia plastica.

Cenni storico-culturali

Il significato e le finalità della chirurgia estetica rimandano a quell'aspetto della vita di ogni individuo che ha attinenza con la peculiarità del suo apparire fisico e, di conseguenza, con il concetto di bellezza, così come lo intendono in particolare la nostra epoca e le varie società umane. Tale concetto, a volte definito efficienza estetica, assume significato più o meno pregnante, e sostanzialmente diverso, a seconda del ruolo, del tipo di occupazione, del sesso, dell'età, dei vari componenti la società e la cultura dominante. Da sempre la bellezza rappresenta un valore per gli individui, anche se oggi l'apparire è valutato in modo talora esagerato e ossessivo; e ogni epoca, in misura e secondo canoni di riferimento differenti, le ha attribuito la più grande importanza. Per comprendere il significato della bellezza nel corso della storia si potrebbero analizzare le molte leggende che rimandano a stereotipi, più o meno reali, entrati a fare parte dell'immaginario collettivo, quali famosi personaggi femminili (le varie Elene, Cleopatre, Monnalise, Paoline ecc.) o altrettanto noti archetipi dell'avvenenza maschile (Apollo, Paride, Adone ecc.), alla cui bellezza si attribuisce un ruolo fondamentale nell'orientare sia le scelte politico-culturali sia le scelte sociali del loro tempo. A differenza tuttavia dalle epoche passate, in cui le opportunità per gli individui di modificare il proprio aspetto erano confinate ad artifici limitati e puramente 'esterni', quali, per es., tipi di abbigliamento adatti a mascherare o sottolineare la morfologia della persona, acconciature posticce, trucchi e polveri da applicare ai volti per accentuarne o uniformarne i tratti, esiste oggi la possibilità concreta di apportare trasformazioni sostanziali ai tratti somatici e alla morfologia del corpo attraverso gli interventi specifici della chirurgia estetica.

Tentativi o procedure chirurgiche atte a rendere il paziente più 'attraente' sono sempre esistite, come provano le plagiocefalie (malformazioni del cranio, caratterizzate da obliquità dell'asse principale) provocate negli indiani d'America, le labbra e i padiglioni auricolari deformati di alcune popolazioni centroafricane, le mutilazioni 'estetiche' di parte del naso o dei denti, obiettivi attuati appunto con atti chirurgici veri e propri. Da ciò si evince come i canoni della bellezza somatica siano mutati continuamente e in modi spesso contrastanti, realizzando situazioni anatomiche considerate abnormi in altre epoche o regioni. Secondo alcuni studiosi, i canoni ricorrenti della bellezza sarebbero quelli che da una parte rendono l'individuo più 'simile' alla media della propria specie e dall'altra evidenziano caratteri positivi per la riproduzione; tra di essi: lo sviluppo di masse muscolari, la statura, la forma delle mammelle, la dimensione del bacino ecc. Ma a questi valori di base si sono aggiunte in ogni tempo, e in modo estremamente vario e capriccioso, mode, valutazioni e attribuzioni 'magiche' che rendono i parametri estetici sfuggenti e comunque epocali.

Campi di applicazione

Sistematizzare l'intero campo di applicazione della chirurgia estetica risulta molto difficile soprattutto in virtù del fiorire, negli ultimi decenni, di nuove procedure e di tecnologie sempre più evolute che coinvolgono anche specialità mediche affini, quali la dermatologia, l'odontoiatria, la fisiatria ecc. In modo sommariamente descrittivo, gli obiettivi della chirurgia estetica si possono suddividere in tre grandi gruppi: correzione dei difetti di sviluppo che portano la morfologia dell'individuo, una volta raggiunta l'età adulta, a discostarsi dalla norma estetica media; minimizzazione degli effetti dell'invecchiamento; ripristino dei contorni e delle forme globali del corpo. Nel primo gruppo sono compresi interventi chirurgici mirati a correggere le caratteristiche di alcune parti della testa e gli esiti di alcune sindromi malformative.

a) Naso. L'intervento teso a modificare le caratteristiche morfologiche della piramide nasale è denominato rinoplastica; attraverso incisioni endonasali che non lasciano cicatrici visibili è possibile accorciare, allungare o restringere la piramide nasale e soprattutto rettificare il profilo asportando il gibbo osteocartilagineo; l'intervento si pratica preferibilmente in anestesia generale, talvolta anche in anestesia locale.

b) Orecchie. L'intervento per le cosiddette orecchie a sventola è chiamato otoplastica; il modellamento delle cartilagini dei padiglioni auricolari avviene mediante diverse tecniche, ma sempre attraverso un'incisione nel solco retroauricolare, con cicatrici quindi poco visibili; si pratica in anestesia locale negli adulti e in anestesia generale nei bambini.

c) Zigomi. L'intervento consiste nell'inserimento di protesi rigide per modificare la proiezione; le protesi sono di biomateriali vari, come siliconi, ceramiche, ma talora vengono utilizzati autoinnesti di osso o di cartilagine; l'operazione in anestesia generale avviene tramite incisioni endobuccali o transcongiuntivali o periorbitarie o preauricolari, che lasciano esiti cicatriziali poco visibili.

d) Mento. Si possono eseguire interventi di mentoplastica additiva o riduttiva; la correzione del profilo del mento spesso si accompagna alla rinoplastica, realizzando la cosiddetta profiloplastica; l'asportazione di osso, o l'impianto di biomateriali, avviene di solito attraverso un'incisione endorale e si effettua in anestesia generale.

e) Mandibola. Si attuano interventi di avanzamento e di retrazione o retropulsione della mandibola; le operazioni, eseguite in anestesia generale con incisioni endorali, sono di rado motivate da finalità meramente estetiche, più spesso sono funzionali e hanno lo scopo di migliorare la masticazione.

f) Sindromi malformative. Comportano classicamente interventi di riabilitazione funzionale, per es. nel labbro leporino, nei nevi e nelle malformazioni arterovenose, nelle ipospadie, nella sindrome di Down; tuttavia è indubbio che molti degli interventi integrativi e finali hanno il solo obiettivo del recupero dell'efficienza estetica del soggetto: i sottili modellamenti di cicatrici nella labiopalatoschisi si configurano non più come interventi di chirurgia riparativa, ma di chirurgia plastica a scopi estetici.

Il secondo gruppo di interventi mira a correggere i segni dell'invecchiamento, quali il rilassamento cutaneo, la comparsa di rughe e di macchie, in diversi distretti corporei.

a) Cute. Scopo degli interventi sulla superficie cutanea (peeling chimici, dermoabrasioni, laser resurfacing) è di eliminare lo strato più superficiale dell'epidermide, al fine di ottenere un aspetto più levigato e uniforme della cute; si tratta di operazioni in qualche modo utili solo per eliminare difetti quali le rughe più sottili del volto o gli esiti superficiali dell'acne giovanile, mentre non mostrano alcuna efficacia nel correggere gli aspetti più evidenti dell'invecchiamento come le rughe profonde o l'inestetico modificarsi dei tratti, dovuto al rilassamento di tutte le strutture cutanee e muscoloaponeurotiche del volto e del collo. Per correggere gli infossamenti e gli appiattimenti, come rughe o cicatrici infossate, si tende prevalentemente a iniettare a livello del tessuto sottostante i cosiddetti filler, ovvero sostanze di origine per lo più biologica, così da riempire il difetto; i materiali più comunemente utilizzati sono il collagene, l'acido ialuronico o il grasso autologo, che hanno la caratteristica di poter essere riassorbiti in tempi e proporzioni variabili anche da soggetto a soggetto; un'alternativa è rappresentata dall'utilizzo di altri tessuti autologhi quali il derma, con indicazioni più limitate; l'applicazione di biomateriali sintetici non confinati, quale il silicone liquido o surrogati, è invece 'proscritta' per i molteplici e pericolosi effetti collaterali.

b) Volto.

L'intervento finalizzato a correggere le alterazioni del viso dovute all'invecchiamento, e a restituirgli quell'aspetto giovanile che il passare degli anni ha modificato in maniera più o meno evidente, è la ritidectomia, meglio conosciuta con la locuzione anglosassone lifting facciale o face lift; si attua procedendo a un'incisione cutanea a livello della regione preauricolare e retroauricolare, fino alla regione occipitale, praticando inoltre, quando le conseguenze dell'invecchiamento sono particolarmente marcate, un'incisione cosiddetta coronale, nascosta nel cuoio capelluto al confine tra la regione frontale e parietale; tale intervento lascia cicatrici permanenti.

c) Palpebre.

Esistono numerose metodiche di rimozione della cute in eccesso, di correzione della ptosi palpebrale e della posizione delle rime palpebrali, denominate genericamente blefaroplastica; la procedura più comune consiste nell'asportare l'eccesso di cute attraverso incisioni cutanee delle palpebre superiori e inferiori; restano cicatrici permanenti ma poco visibili; l'intervento si effettua, a seconda dei casi, in anestesia locale o generale; talora si associa a escissione di ernie adipose, a dermoabrasioni, a sospensione e plastica dei muscoli (orbicolare, elevatore ecc.).

d) Capelli.

Per rinfoltire il cuoio capelluto si praticano innesti autologhi che possono assumere la forma di microinnesti, che trasportano poche unità di capelli, o di innesti, che interessano zone più ampie con trasferimento di un maggior numero di capelli; esiste poi la pratica della rotazione di lembi di cuoio capelluto, in cui si trasportano intere aree di esso da una regione all'altra della volta cranica, lasciando intatti i peduncoli vascolari; tali interventi, pur presentando alcuni vantaggi, mostrano allo stato attuale limiti per quanto riguarda i risultati definitivi.

L'ultimo grande capitolo della chirurghia estetica è rappresentato dagli interventi di rimodellamento globale dei contorni e dei volumi corporei, che riguardano diverse anomalie e procedure.

a) Eliminazione delle adiposità localizzate. Si ottiene attraverso la cosiddetta liposuzione meccanica o a ultrasuoni; il principio generale è quello di praticare minuscole incisioni in corrispondenza delle regioni interessate, di introdurvi cannule cave allo scopo di ottenere una frantumazione del tessuto adiposo, che viene contemporaneamente risucchiato attraverso di esse; ciò avviene mediante il movimento meccanico di 'avanti-indietro' della cannula stessa o sfruttando un emettitore di ultrasuoni; è importante sottolineare che tale metodica è indicata solamente per l'eliminazione di adiposità localizzate: la mobilizzazione di quantità eccessive di adipe può infatti provocare scompensi metabolici e perdite ematiche ingenti, pericolosi per l'incolumità del paziente; inoltre, l'elasticità della cute è relativa e quindi non la si può 'svuotare' troppo senza correre il rischio di avere come esito aree di cute grinzosa e cadente, come dopo un rapido dimagramento.

b) Correzione del rilasciamento cutaneo. Si tratta principalmente dell'intervento di addominoplastica, utile a correggere la cosiddetta addominocalasi, ovvero il rilasciamento dei tessuti addominali che si verifica di frequente in seguito a gravidanza o dimagramento, e nel quale si rileva la presenza di un'inestetica plicatura di cute e sottocute, che può giungere a coprire i genitali; per rimuovere tale difetto si pratica l'asportazione di un'ampia losanga di cute e di tessuto adiposo a livello dei quadranti inferiori dell'addome, con distacco e riposizionamento dell'ombelico; resta una lunga cicatrice estesa tra le due creste iliache, facilmente dissimulabile; esistono analoghi interventi tesi a correggere gli eccessi di cute e sottocute a livello di cosce e braccia, in cui si elimina il tessuto eccedente a prezzo però di cicatrici importanti e relativamente visibili, e ciò induce a riservare tale tipo di interventi a casi particolari.

c) Rimodellamento delle mammelle. Senza entrare nel merito di una descrizione delle complesse procedure riguardanti la ricostruzione mammaria, gli interventi più comunemente praticati per modificare la forma o il volume delle mammelle sono di tre tipi; il primo è la mastoplastica additiva, in cui si inserisce, in anestesia generale, una protesi al di sotto della ghiandola mammaria o del muscolo grande pettorale, al fine di aumentare il volume delle mammelle; gli accessi chirurgici possibili sono molteplici, ma i più utilizzati, in quanto ottimali dal punto di vista delle cicatrici, sono quello periareolare, al limite tra la cute rosea dell'areola e quella circostante, e quello che cade nel solco sottomammario. Le protesi impiegate, di diverse forme e dimensioni, hanno in comune l'involucro esterno di silicone, mentre il riempimento può essere di silicone semiliquido, di soluzione salina, di oli di composizione varia; è importante ricordare che si tratta di vere e proprie protesi alla stregua di quelle vascolari e ortopediche e che quindi devono essere rilasciati al paziente i dati relativi alla protesi impiantata. Dopo ampi studi si è potuto dimostrare come le protesi di ultima generazione, controllate e identificate, non siano in alcun modo correlate con l'insorgenza di malattie autoimmuni o di patologie neoplastiche; esse inducono tuttavia, nel 15% circa dei casi, una reazione fibrosa periprotesica che rende meno soddisfacente il risultato; il silicone, come ogni biomateriale, deve essere 'confinato' e controllato nel tempo. Il secondo tipo di intervento è la mastoplastica riduttiva, con cui si ottiene una riduzione del volume delle mammelle attraverso l'escissione del tessuto mammario eccedente, insieme alla cute sovrastante e al riposizionamento del complesso areola-capezzolo; restano cicatrici periareolari e a 'T' rovesciata, con il tratto orizzontale che viene a cadere nel solco sottomammario. Medesima forma presenta la cicatrice che residua in seguito al terzo tipo di intervento, la mastopessi, in cui si elimina la cute in eccesso senza asportare il tessuto sottostante, per correggere la forma e la posizione di mammelle ptosiche, ossia rilasciate. Nei maschi l'intervento più frequente è quello di correzione della ginecomastia, ovvero la presenza anomala di mammelle, sempre con incisione periareolare.

Possibili rischi e necessità dell'informazione

Le procedure della chirurgia estetica non sono esenti da rischi, che da una parte sono quelli genericamente implicati in ogni tipo di intervento chirurgico, dall'altra riguardano specificamente l'esito non soddisfacente connesso a questa particolare categoria di interventi. Più che in altri ambiti della chirurgia, è quindi essenziale in questo campo una corretta ed esauriente informazione dei pazienti riguardo alla possibilità e ai limiti degli interventi, nonché al rischio di insuccesso, che può essere valutato mediamente nella misura del 2% di tutti gli atti chirurgici effettuati. È importante sottolineare che in questo settore della chirurgia è indispensabile l'ottenimento del consenso, dopo una dettagliata informazione preliminare; è inoltre opportuno procedere a un corretto inquadramento psicologico del soggetto per valutarne la stabilità emotiva e le aspettative. In riferimento alla chirurgia estetica, considerata nel suo complesso, bisogna sempre rammentare che si tratta di interventi utili ma non indispensabili, e che quindi vanno affrontati solo da persone in perfetto stato di salute: nulla può giustificare l'esposizione del paziente portatore di patologie, che risultano sempre potenzialmente aggravate da procedure chirurgiche e anestesiologiche, a rischi non strettamente necessari. Giova poi ricordare che, per quanto siano ormai disponibili sofisticati software, i quali permettono di praticare la chirurgia virtuale, di mostrare cioè con immagini computerizzate il supposto esito dell'intervento, è opinione comune tra i maggiori esperti che la visione di tali immagini debba essere riservata agli addetti ai lavori e per nessun motivo essere estesa ai pazienti che potrebbero confondere la simulazione virtuale con il risultato reale. L'opinione dei medici legali soprattutto italiani di qualche tempo addietro, secondo la quale il chirurgo era 'tenuto' all'obbligo del risultato nell'ambito di procedure chirurgiche estetiche, è ormai abbandonata in tutto il mondo. Tuttavia, anche se esiste il solo obbligo del corretto atto chirurgico e non degli esiti, l'informazione nei riguardi del paziente deve essere in ogni caso completa sui pericoli, le incertezze, le eventuali complicazioni.

Bibliografia

g. aiach, j. levignac, Plastica estetica nasale, ed. it. a cura di L. Donati, Milano, Masson, 1990.

j. bostwick et al., Endoscopic plastic surgery, New York, Springer, 1995.

l. donati, La chirurgia estetica, Firenze, Giunti, 1988.

l. donati et al., Eidomatica e robotica medica, Verona, Bi&Gi Editori, 1996.

l. donati, e. trabucchi, Il laser in chirurgia plastica, Padova, Liviana, 1988.

Endoscopically assisted aesthetic plastic surgery, ed. P.B. Fodor, N.G. Isse, Saint Louis, Mosby, 1996.

i. mc collough, Dermabrasion and chemical peel, Stuttgart, Thieme, 1990.

t. rees, Aesthetic plastic surgery, Philadelphia, Saunders, 1980.

j. wilson, Guide to cosmetic surgery, New York, Simon and Schuster, 1992.