GOTTA

Enciclopedia Italiana (1933)

GOTTA

Giuseppe Bastianelli

(dal latino gutta "goccia"; fr. goutte; sp. gota; ted. Gicht; ingl. gout).

Il nome gutta si trova nel sec. XIII, e viene dalla patologia umorale che ammetteva secrete, per malattia, gocce degli umori del corpo. I nomi più antichi (podagra, chiragra) sono d'origine greca (πούς "piede", χεῖρ "mano" e ἂγρα "presa"). Pare che la malattia fosse conosciuta dagli Egiziani. È stata ritenuta fino dall'antichità malattia del lusso, dell'eccessiva alimentazione. Anche nell'antichità era stato notato che in tempi di guerra e di scarsità di alimenti spariva la gotta. Negl'Indù vegetariani non c'è gotta. In Inghilterra dove essa è più frequente che altrove, pare che recentemente, riducendosi il consumo di carne, la gotta accenni a diminuire. In Inghilterra, nel passato, era considerato come segno di buona condizione sociale essere malato di gotta (S. Thannhauser). Esistono ottime descrizioni della gotta nell'antichità. Il medico scozzese W. Cullen (1712-1790) mise per primo in evidenza la "costituzione". L'eredità della gotta era già stata messa in evidenza da Celio Aureliano. Secondo Cullen la sostanza che costituisce i nodi gottosi era conseguenza e non causa della gotta. K. W. Scheele scoprì l'acido urico nei calcoli; W. H. Wollaston (1797) nei depositi dei gottosi. Solo nel 1860 con la scoperta di A. B. Garrod della presenza (concentrazione) dell'acido urico nel sangue dei gottosi, fu fondata la patologia della gotta. Le osservazioni di Garrod, nonostante il metodo di cui poteva disporre, furono perfette e gli studî ulteriori fino a oggi le hanno confermate. Si deve a Garrod la scoperta che nella gotta c'è ritenzione dell'acido urico del sangue e questo anche ora è punto fondamentale delle conoscenze sulla gotta. Egualmente a lui si deve il concetto che un'alterazione dei reni sia, o possa essere, la causa della ritenzione dell'acido urico nel sangue.

La gotta è una malattia costituzionale caratterizzata da deposizione di urati nelle cartilagini ialine e fibrose e nei tessuti connettivi (depositi articolari e tofi); da infiammazioni articolari acute accessuali clinicamente caratteristiche (gli attacchi di gotta) e da concentrazione aumentata dell'acido urico nel sangue e concentrazione diminuita nelle urine, senza alterazioni renali riconoscibili, condizione quest'ultima unica e caratteristica della gotta e indicativa del carattere costituzionale. Nei gottosi si sviluppano alterazioni del sistema circolatorio dei reni, e con tanta frequenza, che, quantunque non proprie della gotta, hanno importanza sostanziale nel quadro clinico di essa. Da esse dipende la sorte del gottoso. L'acido urico si trova depositato in accumuli caratteristici nella cartilagine del padiglione dell'orecchio (tofi dell'orecchio), attorno alle articolazioni (tofi articolari) e nelle cartilagini articolari, spesso nei tendini e nei muscoli e in genere nei tessuti connettivi. Tali deposizioni si formano lentamente, spesso senza reazioni o dolori. Alla deposizione non precede un'alterazione iniziale dei tessuti; se si sciolgono i depositi, il tessuto mostra gli spazî vuoti che li contenevano e, se c'è necrosi, questa è secondaria. I depositi di urati, sia nei tofi sia nelle articolazioni, sono costituiti da urato monosodico cristallino: è la sola forma in cui l'urato si trova nei tessuti. Le cartilagini articolari di tutte le articolazioni possono essere sede di depositi, anche quelle degli ossicini dell'orecchio e le articolazioni della laringe. L'aspetto d'una superficie articolare incrostata è caratteristico, come se ci fosse sopra una pittura di calce: la superficie è liscia, a volte rugosa. I cristalli sono sotto la superficie della cartilagine; in casi avanzati la cartilagine è distrutta. Caratteristici per la diagnosi sono i tofi periarticolari, e i tofi dell'orecchio, dove appaiono come nodi perlacei sull'elice e antelice e quelli della borsa mucosa del cubito. S'incontrano anche nei tendini, nei muscoli e sotto la pelle. I tessuti mesodermici sono la sede dei depositi e tra essi in prima linea le cartilagini, la cui circolazione più pigra può essere ragione di preferenza (v. appresso). Se i depositi sono presso la cute, possono ulcerarla e dalle ulcerazioni si vuota la massa urica.

Uno di tali focolai è costituito da cristalli di urato monosodico, a gruppi, e circondati da una capsula di tessuto connettivo più vecchio alla periferia che al centro, con cellule giganti attorno ai cristalli, i quali possono anche essere inclusi. In una sezione di cartilagine i cristalli sono dapprima sotto la superficie, a focolai singoli che s'estendono più in profondità che in superficie, potendo raggiungere i canali midollari da una parte e le superficie articolari dall'altra (A. M. Brogsitter), poi confluiscono. I depositi si formano in seguito anche nei tessuti periarticolari. Dove si depositano urati, la cartilagine si necrosa, così accade negli altri tessuti e la necrosi è secondaria alla deposizione. Le parti incrostate e necrosate della cartilagine possono staccarsi nella cavità articolare. Queste alterazioni che possono condurre allo scoprimento dell'osso, determinano disturbi funzionali delle articolazioni. Ma anchilosi ossee sono rare nella gotta e nelle articolazioni gottose; il disturbo funzionale non è paragonabile a quello delle artriti croniche. Una volta formate le incrostazioni, non regrediscono, ma tendono a crescere; il loro regresso e sparizione è assai raro. Molti gottosi con tofi e dopo moltissimi attacchi conservano buona funzionalità articolare. L'incrostazione per sé non è riconoscibile coi raggi Rontgen; ma nelle ossa si vedono alterazioni assai singolari che per qualche tempo sorio state ritenute caratteristiche (F. Munk). Sono rarefazioni, come cavità contornate da parete più spessa o no, che hanno apparenza di cisti; inoltre l'ombra dell'osso (capi articolari) è più chiara che nel normale per il riassorbimento di calce che avviene nei capi articolari di ogni articolazione per qualsiasi motivo infiammata. Tali alterazioni, incluse le cisti, quantunque interessanti anche per la diagnosi, non sono caratteristiche della gotta. Ai fenomeni permanenti della gotta appartiene anche l'aumentato livello dell'acido urico del sangue e la diminuzione dell'escrezione nelle urine. Nonostante alcune osservazioni (A. Magnus-Levy, F. Gudzent) per cui anche in gottosi l'acido urico del sangue è stato trovato normale, si può affermare che il detto comportamento dell'acido urico (vedi la tavola seguente) è fenomeno dominante della gotta.

Dopo i tofi e le deposizioni di urati nelle cartilagini, il livello alto dell'acido urico nel sangue e la bassa concentrazione nelle urine sono la condizione permanente della gotta, le stigmate gottose. Le manifestazioni parossistiche, gli attacchi di gotta, sono il dolore della malattia. T. Sydenham ha descritto in modo classico gli attacchi. Senza causa apparente, o in seguito a un trauma, o ad eccessi alimentari (alcool, birra, cibo eccessivo, ecc.), fatiche, traumi psichici, condizioni che possono essere determinanti dell'attacco, questo si presenta in modo acuto. Ma a volte precedono malesseri vaghi di giorni e settimane, dolenzie muscolari, mal di testa, senso di fatica, fatica mentale e soprattutto disturbi gastro-intestinali. L'articolazione preferita per il primo attacco (373 volte su 516 gottosi, C. Scudamore) è l'articolazione metatarso-falangea dell'alluce. Dolore intenso con gonfiore o rossore livido, gonfiore caldo attorno all'articolazione e spesso esteso a tutto il piede, dolore da non tollerare le coperte, minore al mattino, più forte la sera, febbre; la febbre dura, più o meno alta, per due o tre giorni, poi diminuisce. Così accade negli attacchi violenti. L'edema e i fenomeni infiammatorî possono essere tali da venire scambiati per un flemmone, come talvolta è avvenuto. I fenomeni durano pochi giorni e nei casi più favorevoli tutto rapidamente finisce, ma spesso, col cedere del male in un'articolazione, n'è attaccata un'altra con meno febbre. Parecchie articolazioni possono essere prese una dopo l'altra. Se il passaggio dall'una all'altra è rapido, si può avere un attacco poliarticolare. Allora, al principio della malattia, la diagnosi può essere meno facile, ma è rarissimo l'insorgere simultaneo della poliartrite uratica. I caratteri dell'infiammazione sono tuttavia così diversi da quelli del reumatismo acuto che l'errore è difficile. Avanti l'attacco diminuisce la concentrazione dell'acido urico endogeno nelle urine, aumenta quella del sangue; ad attacco avanzato c'è maggiore eliminazione, molto più che nel normale, per ritornare in un paio di giorni al regime normale, o al disotto. Questo comportamento dell'acido urico nell'attacco è caratteristico.

Quando il primo attacco è in altra articolazione che al piede, la diagnosi può essere difficile, come pure ai primi attacchi nei tendini, nelle borse e nei muscoli. Non c'è regola nella sede e nella frequenza degli attacchi. La durata può essere di giorni, se isolata a un'articolazione, se poliarticolare anche di mesi. Spesso con l'attacco spariscono i disturbi dello stato generale. Una restitutio ad integrum della funzione è quasi la regola. Malgrado quello che s'è detto sulle lesioni croniche delle articolazioni, la gotta è tra le malattie articolari quella che disabilita meno; ma regola non c'è. Dopo uno o due attacchi al piede, può lentamente formarsi un'anchilosi ossea. Mani con tofi possono essere poco meno agili delle mani di un sano.

La diagnosi della gotta risulta dalle stigmate e dagli attacchi. Il contenuto di acido urico nel sangue, in assenza delle stigmate e degli attacchi, può essere mezzo di diagnosi solo per escludere la gotta nei casi dubbiosi (D. D. Van Slyke). Come l'acido urico del sangue nei gottosi non curati è quasi sempre superiore al normale, se l'acido urico è persistentemente normale in casi non curati, è forte argomento, se pur non conclusivo, contro la probabilità della gotta.

Nella gotta si ha ipertensione, arteriosclerosi, rene raggrinzato con le conseguenze cliniche di queste condizioni. L'ipertensione, secondo dati di F. Gudzent si ha circa in un 40% dei casi, l'ipertonia segue su per giù le stesse leggi rispetto all'età che nei soggetti non gottosi. Nella maggior parte di autopsie di gottosi la sclerosi vasale sia nei reni sia nei grossi vasi e nel cuore è l'alterazione più costante (oltre alle lesioni articolari); e la durata della vita dei malati di gotta dipende in prima linea dallo stato dei vasi e dei reni. Il rene è frequentemente malato. È il rene contratto dell'arteriosclerosi. Differenze tra questo e il rene dei gottosi non pare che siano dimostrabili. Secondo A. M. Brogsitter nel rene retratto dei gottosi si troverebbero più accentuate lesioni infiammatorie. Giustamente osserva Gudzent che si tratta di reni di soggetti malati di uremia e questa produce alterazioni per conto suo, sia nell'arteriosclerosi, sia nell'ipertensione maligna e nelle vere nefriti. Infarti di acido urico non sono rari nei reni, ma essi s'incontrano anche in reni contratti non gottosi, certo nei gottosi con frequenza maggiore. Sarebbero essi a dare la caratteristica del Gichtniere di W. Ebstein. La gotta primaria renale, nel senso di Ebstein, ora non può essere ammessa.

Notizie sull'acido urico. - Nell'uomo e nei Mammiferi l'unica sorgente dell'acido urico sono le purine che derivano dalle proteine dei nuclei (nucleoproteine, nucleoproteidi), dal metabolismo sia delle nucleoproteine del corpo sia di quelle introdotte con gli alimenti. L'escrezione dell'acido urico degli Uccelli è altra cosa. Negli Uccelli e nei Rettili quasi tutta l'urea, formata presumibilmente nel fegato, si combina con un prodotto d'ossidazione dell'acido lattico a formare acido urico. Dando agli Uccelli urea con acido malonico, o tartronico, o mesossalico, la quantità di acido urico escreta corrisponde a tutti e tre gli atomi di carbonio introdotti con gli acidi suddetti nel rapporto d'una molecola di ciascuno di essi condensata con due di urea a formarne una di acido urico (H. Wiener, 1902). (Però, secondo le ricerche di Krebs [1932], per la sintesi dell'urea è necessaria l'arginasi e questo fermento non si trova negli Uccelli; pertanto il meccanismo della sintesi dell'acido urico negli Uccelli, sarebbe tutt'altro, secondo le ricerche di Krebs e Benzinger, e l'urea non ne sarebbe il prodotto intermediario [Thannhauser, in Klin. Wochenschr., 1932, 2]). L'acido lattico si comporta egualmente, ma dando minor prodotto di acido urico. I Mammiferi (all'infuori dell'uomo e degli Antropoidi, e una razza di cane dalmata) fanno il loro acido urico solo dalle purine, ma ne ossidano fino al 98% in allantoina con la reazione seguente:

Se nei cani s'estirpa il fegato (estirpazione totale, F. C. Mann e Th. B. Magath) s'accumula nel sangue acido urico: dunque nel fegato ha luogo l'ossidazione.

L'acido urico formato nell'uomo e nello scimpanzè dalle purine deve essere eliminato quasi totalmente come acido urico nelle urine. La quantità d'allantoina delle urine umane, piccolissima rispetto a quella dell'acido urico (allantoina mg. 15; acido urico mmgr. 300; Wiechowski) proviene dagli alimenti (Ackroyd); nel corpo non se ne forma. L'aver perduto, nell'evoluzione, la capacità d'ossidare l'acido urico può avere interesse, per la tendenza dell'uomo alla gotta e alle concrezioni uratiche (I. P. Peter, D. D. Van Slyke).

Le purine derivano dunque dalle nucleine del corpo e da quelle introdotte. Le nucleine (scoperte nel 1871 da J. F. Miescher, studiate da A. Kossel) sono costituite da un proteide chiamato nucleoproteide o nucleoproteina, da cui si separano una proteina o nucleina. Dalla nucleina deriva una proteina e l'acido nucleico; solo quest'ultimo ha composizione costante.

Gli acidi nucleici delle piante si riportano a un tipo unico: l'acido nucleico del lievito; quelli degli animali all'acido nucleico del timo (acido timonucleico). I suddetti acidi sono ciascuno costituiti da quattro gruppi, ognuno dei quali ha un radicale dell'acido fosforico, cui è legato come estere un idrato di carbonio (nucleotide) al quale è condensata come glucoside la base purinica, o pirimidinica (nucleoside).

Struttura dell'acido nucleico secondo P. A. Levene.

L'idrato di carbonio è stato identificato da Levene e collaboratori come d-2 ribodesoso (1930). In questa formula ogni base è rappresentata con un H meno che nella sua molecola separata, perché ciascuna ha perduto un H nella condensazione glicosidica con lo zucchero. I due acidi nucleici, come risulta dai loro prodotti di idrolisi, sono così costituiti:

Secondo la nomenclatura di Levene si chiama nucleotide il gruppo acido fosforico, idrato di carbonio base, e nucleoside il gruppo idrato di carbonio base, perché le basi pirimidina o purina sono condensate con legame glucosidico all'idrato di carbonio.

Oltre all'acido nucleico si trovano nei tessuti due corpi più semplici (nucleotidi), l'acido inosinico di cui la base purinica è l'ipoxantina, e l'acido guanilico la cui base purinica è la guanina. Ambedue possono dare acido urico. Le purine metilate che si trovano nel corpo sono introdotte come tali con gli alimenti (caffè, tè).

Nel canale alimentare il succo gastrico e pancreatico digeriscono le proteine dei nucleoproteidi. I detti succhi non hanno azione sugli acidi nucleici, ma gli estratti e il succo della mucosa intestinale contengono fermenti che spezzano l'acido nucleico nei nucleotidi, nucleosidi e finalmente in acido fosforico libero, zucchero, purine e pirimidine. Di queste non sappiamo gran che. Non dànno acido urico.

L'opera di E. Fischer ha stabilito che queste sostanze sono rappresentate da uno scheletro ipotetico purinico costituito da tre atomi di carbonio con due residui di urea. Nella nomenclatura di Fischer ciascuno degli atomi dello scheletro ha un numero col quale s'indicano i corpi purinici.

Scheletro della purina (purum uricum)

L'adenina è C5H5N5 (6-ammino-purina); la guanina è C5H5N5O (2-ammino-ossipurina); l'ipoxantina è C5H4N4O3 (6-ossipurina); da queste per ossidazione deriva l'acido urico che è C5HQN4O3 (2-6-8-ossipurina). Lo scheletro della pirimidina è costituito secondo Fischer da una catena di tre atomi di carbonio come nella purina, ma con un solo residuo di urea:

Nell'acido nucleico degli animali esistono tre basi adenina, guanina e ipoxantina che sono ossidate in acido urico, oltre a ciò l'ipoxantina e guanina degli acidi inosinico e guanilico. L'acido urico è in due forme: lactim (1) e lactam (ii).

Nella forma lactam ha come l'acido fosforico tre gruppi OH, l'idrogeno dei quali può avere proprietà acide.

Mentre nell'ac. fosforico anche il 2° H forma sali come Na2HPO3, a un pH normale, nell'acido urico solo un H agisce così e la sua funzione acida in condizioni fisiologiche è indicata dalla formula (C5H3N4O2)OH quindi forma soltanto un monourato.

L'acido urico nel sangue si trova come monouratosodico. In una soluzione di acido urico pH 7,4 come il siero, circa 99% dell'acido urico in soluzione deve essere nella forma di urato sodico, appena 1% come acido urico libero: la preponderanza del Na ne limita la solubilità. Gudzent, con cristalli di urati, ebbe una solubilità finale di mg. 8,3% di urati calcolati come acido urico che è dell'ordine di grandezza di circa mg. 6,4 come teoricamente calcolato secondo la legge di solubilità dei sali univalenti (K. Harpuder e altri citati da D. D. Van Slyke). Nell'urina il massimo di urato sodico da aspettarsi in vera soluzione sarebbe a un dipresso 119 mg. % perché la concentrazione del NaCl e di altri sali di sodio presenti abbassa notevolmente la solubilità dell'urato sodico. In urine diluite cresce la solubilità. Un'urina diluita e la reazione alcalina allontanano la cristallizzazione. Gli aghi cristallini dei depositi gottosi sono di urato monosodico; la preponderanza del Na negli spazî intercellulari è causa della precipitazione del Na invece che del sale potassico.

Coi metodi di O. Folin e S.R. Benedict il sangue normale contiene da 2,5 fino a 5 mg. di acido urico. Rara è l'ultima cifra, ma non può darsi significato patologico a singole osservazioni che non eccedano 6-8 mg. Lo standard normale di acido urico s'applica solo al metodo per cui lo standard è stabilito. Non c'è costanza tra la distribuzione dell'acido urico nelle cellule e nel plasma. In combinazione organica l'acido urico è stato isolato dal sangue solo in combinazione di una molecola d'acido urico e una di riboso (S.R. Benedict). È la sola combinazione organica dimostrata con metodi che passino alla critica d'un chimico organico.

L'attacco degli acidi nucleici avviene, come s'è detto, per il succo enterico a mezzo di fermenti. Quello che spezza l'acido nucleico si chiama nucleasi. L'acido nucleico è spezzato nei nucleotidi, questi per la nucleotidase sono spezzati nei nucleosidi da cui per la nucleosidasi s'arriva alla separazione in acido fosforico, purine e zucchero. I corpi purinici si ossidano ad acido urico per deamminizzazione e ossidazione. Ciò accade nei tessuti: nel sangue si trovano ancora nucleotidi, ma in piccola quantità (S. Thannhauser). Iniettando nell'uomo sotto cute corpi purinici come guanosina, adenosina (glucosidi purinici solubili in acqua) il 75-82% delle purine è ricuperato nelle urine come acido urico. Solo i corpi purinici e le proteine dei nuclei dànno l'acido urico. Le proteine apuriniche non lo dànno, ma, somministrate, aumentano la secrezione urica, per un'azione temporanea diuretica; anche gl'idrati di carbonio aumentano la secrezione urica, ma meno; i grassi non l'aumentano. Per questi studî il soggetto deve trovarsi in condizioni speciali di esperimento, in quelle condizioni in cui è escreto il cosiddetto acido urico endogeno.

R. Burian e K. Schur (1901) dimostrarono che l'escrezione di acido urico d'un adulto normale con dieta priva di purine è abbastanza costante e, per l'individuo, caratteristica, di regola fra gr. 0,3 e gr. 0,5. Si chiama acido urico endogeno la quantità eliminata nelle condizioni suddette, cioè con dieta apurinica, quantità più o meno costante; e acido urico esogeno quello escreto dopo alimentazione contenente purine. I detti autori pensarono che l'acido urico endogeno derivasse dal consumo nucleare del corpo, cioè dal ricambio nucleico, e ne posero l'origine nei muscoli. Ma pare che gran parte dell'acido urico endogeno (H. Steudel ecc.) derivi dai succhi digestivi, conoscenza importante per il giudizio di ogni esperimento metabolico sull'acido urico. Onde l'espressione "acido urico endogeno" è convenzionale e si riferisce all'escrezione nelle condizioni suddette di alimentazione. Nonostante queste constatazioni va messo in evidenza il fatto della costanza dell'escrezione giornaliera di acido urico endogeno nello stesso individuo. Un soggetto dava in differenti mesi di un'annata cifre attorno a 0,310, un altro costantemente attorno a 0,460 (G. Lusk, 1927).

Altra conoscenza importante è che parte più o meno grande delle purine introdotte sono distrutte dalla putrefazione nell'intestino (S. Thannhauser, ecc.), onde ogni giudizio sul bilancio purinico in esperimenti con alimentazione purinica, include notevoli possibilità di errore. H. Steudel e H. Ellinghaus (1923) ritennero che il pane di guerra tedesco produceva fermentazioni intestinali, le quali avrebbero avuto la proprietà di distruggere le purine della dieta, e da ciò sarebbe derivato lo sparire virtualmente della gotta durante la grande guerra.

Come s'è detto, nell'uomo tutti i corpi purinici dànno acido urico, nei Mammiferi allantoina. Un prodotto di ossidazione dell'acido urico nell'uomo non si conosce. Manca nell'uomo un'uricase, come esiste nei Mammiferi che trasformano l'acido urico in allantoina. L'opinione più condivisa è che nell'uomo l'acido urico sia la fase terminale del metabolismo purinico. Si comprende l'importanza di questa constatazione che deriva dalla dimostrazione se nell'uomo si distrugga o no acido urico. Gli esperimenti con alimentazione purinica, come sopra è detto, non possono dare risultati quantitativi attendibili. Onde, a risolvere il problema, si è ricorso all'introduzione parenterale dei sali dell'acido urico (monourato sodico e urati di litio). Questi esperimenti avrebbero dato risultati variabili. La quantità dell'acido urico eliminata è stata in alcuni esperimenti il 50-75-99% (R. Burian, H. Schur, ecc.), in altri 82-61,3% (Wiechowski): in un soggetto normale F. Gudzent ricuperò il 100% della quantità iniettata (urato monosodico) in quattro giorni di eliminazione, in un altro in cinque giorni l'80,6%. Le cifre di O. Folin, H. Berglund, ecc. (sale di litio) sono: in soggetti normali il 53 e il 54% il 91%-92% in 4 giorni, e 65 e 65,5% e in un altro 100% sempre in quattro giorni di eliminazione. Altri soggetti tra 80 e 76%. L'urato di litio era preparato immediatamente avanti l'iniezione. Questi essendo i risultati quantitativi, si comprendono le discussioni. Tutti gli autori tedeschi più moderni (S. Thannhauser, L. Lichtwitz, F. Gudzent) sostengono che un'uricolisi non c'è. O. Folin e i suoi collaboratori, seguiti in questo da D. D. Van Slyke e I. P. Peter, nel loro trattato credono che la sola spiegazione logica dei risultati suddetti sia che parte dell'acido urico iniettato sia distrutta e che tale distruzione avvenga per ossidazione. Per F. Gudzent la spiegazione del fatto sarebbe che l'acido urico non è eliminato, ma emigra nei tessuti. Pare ammesso da tutti che, fuori l'attacco, il ricupero dell'acido urico iniettato è minore nei gottosi che nei normali. In due casi di F. Gudzent fu ricuperato in sei giorni successivi all'iniezione il 38,8% e il 13,4% della quantità iniettata. O. Folin e i suoi collaboratori dànno un ricupero del 15-32-17-37,5-40,9% in quattro giorni consecutivi: il massimo ricupero fu 93,5% in soggetto gottoso con alto acido urico endogeno. Dunque nei gottosi esistono come nei sani differenze individuali notevolissime, fatto importante e del tutto particolare dell'acido urico. Secondo F. Gudzent la minore eliminazione nei gottosi dipende dal fatto che l'aeido urico non è eliminato, ma rimane attaccato ai tessuti (Urathaftung). Secondo O. Folin l'eliminazione dell'acido urico dipende da due fattori: una variabile rapidità d'escrezione, che sarebbe il fattore più importante; il resto dell'acido urico (la parte non eliminata) sarebbe distrutto. Il rene prima assorbe, poi elimina l'acido urico. L'acido urico non eliminato verrebbe distrutto, così la distruzione sarebbe la conseguenza della maggiore o minore capacità del rene ad assorbire e quindi a eliminare l'acido urico. Secondo O. Folin il rene umano ha un mediocre e variabile potere d'escrezione, onde ogni soggetto ha più o meno il suo livello di acido urico, che nell'uomo è il più alto, eguale a quello degli Uccelli e superiore a quello del cane dalmatico che, come l'uomo, non trasforma in allantoina l'acido urico. Nel cane dalmatico che ha una forte quantità di acido urico endogeno, il livello dell'acido urico non supera l'i o 3 mg.%. Dal modo di vedere di O. Folin deriva il concetto che il gottoso distrugge più acido urico del soggetto normale.

Come s'è detto, gli scrittori tedeschi moderni sul metabolismo purinico sono unanimi nel negare ogni distruzione dell'acido urico iniettato nell'uomo. Degli scrittori americani I. P. Peter e D. D. Van Slyke accettano l'opinione di O. Folin con uno schema che ammette una distruzione del 30-70% nel fegato e rispettivamente escrezione del 70 e 30%. Nell'ultima edizione del trattato (1927), G. Lusk, dopo riportati i risultati di O. Folin, dice che l'escrezione ritardata può spiegare i risultati di Folin e dei suoi collaboratori e aggiunge: "fino a che un aumento accertato di allantoina in seguito a introduzione di acido urico non sia dimostrato nell'uomo, resta aperta la discussione che avvenga nell'uomo una distruzione dell'acido urico".

È impossibile sottrarsi all'impressione che il ricupero quasi totale dell'acido urico iniettato in alcuni soggetti basti già da solo a negare che esista distruzione dell'acido urico. L'estrema variabilità individuale dal 100% a cifre assai basse sta poco in accordo con la degradazione d'un metabolite, e parla più per una spiegazione come quella suggerita da Lusk.

Patogenesi della gotta. - Non solo è difficile presentare una teoria della gotta, ma anche spiegare i fatti clinici e i dati più importanti degli studî moderni. Per un certo tempo ha durato in Germania la teoria di Th. Brugsch e A. Schittenhelm con le tre affermazioni: rallentata formazione, rallentata distruzione, rallentata eliminazione dell'acido urico. Tolta di mezzo l'uricolisi e dimostrato che nei gottosi esiste la stessa quantità di nucleotidi che nei sani, S. Thannhauser è tornato alla teoria di A. B. Garrod, ma enunciandola così: che la gotta è malattia costituzionale, spesso ereditaria, dovuta a minore capacità dei reni a eliminare l'acido urico. Ma la minore capacità non è dovuta a lesioni riconoscibili: è funzionale e parziale, cioè limitata all'acido urico, mentre è normale il potere del rene a secernere le altre sostanze azotate. Di più la detta capacità deve essere variabile, altrimenti non si può comprendere il comportamento dell'eliminazione dell'acido urico prima, durante e dopo l'attacco gottoso. La cellula renale è sottoposta al sistema nervoso vegetativo, che ne regola la capacità funzionale rispetto all'acido urico. Onde l'essenza della gotta va riferita a un disordine del sistema nervoso vegetativo. Da alcuni esperimenti di stimolo del simpatico si potrebbe indurre che esista un'azione del sistema nervoso vegetativo sull'escrezione dell'acido urico. È dimostrata l'azione diretta e isolata sulla secrezione dell'acido di alcune sostanze come l'atofan, l'ergotamina e, in alcune condizioni sperimentali, dell'adrenalina sulla secrezione urica.

Così il modo di vedere di S. Thannhauser è fondato sull'iperuricemia. Ma il concetto più originale è quello di F. Umber ripreso da F. Gudzent: l'acido urico del sangue non è l'indice di quello del corpo, perché l'acido urico nei gottosi è trattenuto nei tessuti per una Abartung dei tessuti mesenchimali (Uratohistechie), come è chiamata dall'autore. Dalle analisi di A. Magnus Levy e dalle sue, egli contende che l'iperuricemia sia fatto essenziale della gotta. I risultati delle sue analisi per l'acido urico nei tessuti sono poco considerati da altri studiosi e la quantità maggiore di acido urico nel liquido articolare dei gottosi rispetto ai sani, da lui riscontrata in due analisi, per lo meno non è costante (O. Folin). Secondo Folin questa teoria ignora l'alto tenore di acido urico nel sangue dei gottosi, che è praticamente il fatto più importante nella gotta.

Come spiegare le deposizioni articolari e i tofi? Dobbiamo considerare come dimostrato che la concentrazione dell'acido urico è aumentata nel sangue dei gottosi. La concentrazione elevata facilita la cristallizzazione (depositi). Ma è difficile trarre ogni altra conclusione, viste le incertezze dei dati sulla solubilità dell'acido urico. Concentrazioni di acido urico più alte che nella gotta, come si vedono nella leucemia e in alcune nefriti, non bastano a determinare depositi. A volte in reni arteriosclerotici si trovano piccoli depositi di acido urico, ma incrostazioni e tofi praticamente mai. (S. Thannhauser). Onde è necessaria per la formazione dei tofi qualche cosa di altro che non la sola concentrazione aumentata. C'è indubbiamente un fattore sconosciuto. A spiegare perché nelle altre malattie con concentrazione elevata di acido urico non avvengano depositi, può anche essere considerato il fattore "durata", che in patologia non è senza importanza. L'alta concentrazione del gottoso non è fenomeno di mesi o di pochissimi anni. È pure poco spiegato perché il deposito avviene nel tessuto connettivo. M. Almagià trovò che, mettendo strisce di cartilagine in una soluzione diluita di monouratosodico, questo cristallizava nella cartilagine e in un animale avvelenato con acido urico l'acido urico fu ritrovato nella cartilagine. Simili risultati ebbero Th. Brugsch e J. Citron. I fatti sono stati contestati. L'affinità esiste, è il fatto: la ricchezza dei tessuti connettivi in colloidi e perciò in ioni di Na favorisce la precipitazione dell'urato, al che s'aggiungerebbe la lentezza e scarsità della circolazione nelle cartilagini e la temperatura più bassa cui sono esposte alcune di esse.

La spiegazione dell'attacco gottoso è altrettanto piena d'ipotesi. Il modo di vedere corrente era che l'attacco fosse determinato dall'acido urico. Aumentata concentrazione nel sangue, diminuita escrezione avanti l'attacco, condizioni più favorevoli di precipitazione, azione del sistema nervoso vegetativo (per cui l'attacco è definito da alcuni come una tempesta del sistema nervoso vegetativo), spostamenti dei ioni sodici, condizioni particolari preesistenti nelle cartilagini e che divengono più accentuate per le modificazioni suddette di concentrazione, d'eliminazione e di spostamenti di ioni, precipitazione dell'urato, attacco. Anche presentato modernamente così, resta il concetto classico dell'attacco come dovuto all'acido urico. Se ad alcuni (come L. Krehl) sembra poco verosimile che l'acido urico precipitato sia causa dell'attacco, perché solo l'acido in soluzione può essere irritante, si potrebbe pensare che nel momento della soprasaturazione (F. Gudzent) prima della cristallizzazione si spieghi l'azione irritante. È chiaro che questo modo di vedere va insieme con quello per cui le incrostazioni e i tofi dovrebbero avvenire assieme e dopo gli attacchi (S. Thannhauser). Ma sappiamo che questo non è dimostrato e che tofi e incrostazioni possono venire senza attacchi e senza dolori e l'irritazione cronica condurre fino ad anchilosi ossee anche dopo uno o pochi attacchi. L'acido urico si deposita dentro la cartilagine e sotto la superficie, non nell'articolazione. In un caso di gotta operato per errore (F. Gudzent), nell'attacco non esistevano depositi nell'articolazione. Sempre secondo lo stesso autore, l'autopsia del grande J. F. Cohnheim, che aveva avuto molti attacchi di gotta, non dimostrò incrostazioni articolari. Ed è anche certo che nei gottosi l'iniezione di forti quantità di acido urico non porta ad attacchi. Solo in un caso di Gudzent ci fu un leggero attacco. Nelle numerose osservazioni di Folin in cuì furono iniettati mg. 20 di acido urico per ogni kg. di peso del corpo, mai ci fu un attacco gottoso, ma solo in un caso azione tossica sui reni, eliminazione lentissima di acido urico e difetto di eliminazione anche delle altre sostanze azotate.

Si deve concludere che se l'attacco è dovuto all'acido urico, come ciò accada è tutt'altro che chiaro. È noto che eccessi di fatica traumi psichici, bevande alcooliche, ecc., possono essere cause determinanti l'attacco. Per l'alcool F. Widal e P. Abrami dimostrarono che soggetti in cui il vino aveva determinato un attacco, presentavano ipersensibilità cutanea, non per alcool, ma per quel vino, e pensarono che l'attacco non doveva essere prodotto dall'alcool e dal vino come tale, ma da proteine, o sostanze che vengono dal fermento, o dall'albumina con cui si chiarifica il vino. L. J. Llewelyn (1924) ammise che nella gotta entrino in giuoco veleni che agiscono come nell'anafilassi, veleni vascolari, capillari, che agiscono particolarmente nella circolazione articolare. Ed è noto che molti dei fenomeni anafilattici sono articolari. F. Gudzent così riassume il suo concetto sulla natura della gotta: "Vedo l'essenza della gotta in uno stato morboso dei tessuti dovuto alla costituzione le cui manifestazioni essenziali sono reazioni d'ipersensibilità e temporaneamente accumulo (Haftung) di urato monosodico nei tessuti. Gli attacchi sono provocati da sostanze non ancora conosciute che probabilmente originano dal cibo, o dal proprio corpo, ma anche per traumi, disturbi psichici, e, concomitante con queste cause, forse un forte accumulo temporaneo di urati nei tessuti". L. Lichtwitz pensa che veleni endogeni o altri esogeni da un lato danneggino la funzione renale e insieme e parallelamente producano alterazioni di alcuni tessuti. Non è necessario che queste alterazioni siano accompagnate dal deposito di urati, perché siano riconosciute come gottose, secondo richiede la dottrina corrente. In questo modo di vedere l'acido urico nella gotta rappresenta una sostanza che serve di prova (Testkörper), un esponente, come qualcuno direbbe. Ma esso non ne sarebbe l'agente tossico. L'alterazione dei tessuti e della funzione renale ha luogo per una sostanza proteinogena. Non c'è dubbio che ci si muove, come Lichtwitz ammette egli stesso, su terreno assai pericoloso. Con la teoria allergica della gotta le malattie dell'"artritismo" si ricollegherebbero ad essa per il carattere accessuale e per la natura allergica, dimostrata peraltro solo in alcune di esse. Messa la dottrina della gotta sul conto dell'allergia e del sistema nervoso vegetativo, tutte le possibilità sono aperte. L'una e l'altro hanno spalle da sostenere ogni ipotesi o supposizione.

Si può finire dicendo con L. Krehl che questo è il poco e il dürf tig che si può dire sulla natura della gotta e concludere con le parole di Lusk (1928): "Considerando i fatti su esposti il lettore comprenderà che le dottrine presenti che concernono il metabolismo della gotta, possono presto diventare vecchie per scoperte di portata maggiore". Le stesse parole sono scritte nella 1ª edizione del libro (1906). Cohnheim nel 1876 (Allgemeine Pathologie) concludeva che la localizzazione prevalente nell'articolazione metatarso-falangea dell'alluce non è di questa malattia il più piccolo mistero. Malgrado il lavoro di Fischer e la scoperta della formula dell'acido nucleico da Levene, il problema della gotta resta come prima assai misterioso.

Rapporti della gotta con altre malattie. - Come il reumatismo cronico nelle sue varie forrme sarà trattato altrove, qui non è il caso di discuterne le differenze con la gotta. È bene dire che nessun rapporto esiste tra queste malattie, come fu già messo in chiaro da J. M. Charcot tre quarti di secolo fa. Il concetto francese dell'artritismo, della famiglia neuroartritica che riunisce gotta, asma, eczemi, emicrania, ecc., neppure può essere accettato. Nelle malattie suddette non c'è comportamento anormale dell'acido urico. È così grande il numero degli emicranici, eczematosi, asmatici, per esempio in Italia, e sono così rari i gottosi, che nessun medico esperto può pensare a un raggruppamento di queste malattie. Con la gotta hanno comune il carattere esteriore delle manifestazioni parossistiche. Ma anche se fosse dimostrata la natura allergica della gotta e dell'attacco gottoso, il raggruppamento delle dette malattie sarebbe fondato solo sul fatto che sono malattie con manifestazioni accessuali. Dell'obesità e del diabete si deve dire che con la gotta non hanno a vedere. I più antichi medici, da A. B. Garrod ad A. Trousseau, hanno ritenuto la calcolosi uratica e la gotta come malattie sorelle, o anche come la stessa malattia. A. Nazari (Fiuggi) trova grande la frequenza della calcolosi uratica nei gottosi. Non tutti sono d'accordo. In ogni caso è da notare che la concentrazione dell'acido urico nelle urine dei gottosi è inferiore al normale, onde mancherebbe anche la condizione facilitante la precipitazione. Ammesso il rapporto tra le due malattie, la ragione della precipitazione dovrebbe trovarsi in altre condizioni (acidità delle urine, diminuzione dei colloidi; L. Lichtwitz) che non nella diatesi, come è stata definita. Nell'età giovane la gotta è rara: l'età più giovane in cui sia stato constatato un attacco è stata l'età di 8 anni in un unico caso. In genere i primi segni appaiono verso i 30 anni. Il sesso maschile è preferito dalla gotta.

Gotta Secondaria. - Fin qui abbiamo parlato della gotta come malattia idiopatica costituzionale, più o meno ereditaria. Nell'intossicazione da piombo insieme con gli altri fenomeni d'intossicazione può occorrere la gotta. Questa è chiamata gotta secondaria in opposizione alla gotta costituzionale, idiopatica, detta primaria. Gli autori che adottano questa nomenclatura ammettono che la gotta secondaria non è un disturbo funzionale isolato. Secondo S. Thannhauser "la gotta secondaria è prodotta da una grave alterazione organica dei reni, il più delle volte infiammatoria. Tutte le funzioni renali sono disturbate. In altro punto della sua trattazione egli definisce la gotta secondaria come conseguenza d'una malattia cronica dei reni. Anche secondo i Francesi la gotta saturnina è un affare renale. "Le procès de la goutte saturnine me semble donc jugé. Tout réside dans les reins" (D. Gritzmann). L'eliminazione renale nella gotta saturnina è fissa e poco influenzabile dai rimedî specifici (atofan, ecc.). La gotta secondaria per alcuni autori è rara anche tra i lavoratori di piombo, per esempio è rara anche negli operai scozzesi che sono esposti all'intossicazione. Nel 1897 P. Nobécourt in Francia aveva raccolto solo 55 casi pubblicati. Invece A. Magnus Lewy su 36 casi di gotta trovò in 13 accertati avvelenamento da piombo. Il decorso è più grave che nella gotta primaria. L'acido urico nel sangue si comporta come nella gotta idiopatica: l'escrezione dell'acido urico endogeno è poco alterata; i tofi sono più estesi e s'estendono rapidamente a molte articolazioni (H. Lüthje). Per la conclusione che la gotta saturmna è dipendente dalla lesione dei reni, non è inopportuno ricordare che il rene saturnino, il rene gottoso e il rene arteriosclerotico sono su per giù la stessa cosa e come alterazione anatomica conducono infine alla stessa condizione, cioè ritenzione di tutte le sostanze escretorie oltre all'acido urico. Oltre al fattore renale, deve esisterne qualche altro per cui la malattia è gotta e non soltanto lesione renale. L. Krehl nella sua esposizione dice: l'avvelenamento da piombo dispone alla gotta come l'eredità, esso come la gotta stessa determina le particolarità del comportamento dell'acido urico. La gotta saturnina non può essere solo un affare renale, il quale peraltro è responsabile della sua maggiore gravità.

Terapia. - Dalle conoscenze sull'origine dell'acido urico risulta l'opportunità di tenere più bassa che possibile l'introduzione delle purine con gli alimenti. Una dieta generosa di proteine apuriniche è necessaria: sappiamo che le proteine favoriscono l'escrezione dell'acido urico, vengono poi gl'idrati di carbonio, poi i grassi per ultimi. Proteine apuriniche sono quelle delle uova, del formaggio e del latte. Contengono abbondante quantità di purine il fegato, i reni, il pancreas e questi vanno esclusi dalla dieta. Le carni ne contengono meno, specie le carni rosse. I vegetali possono essere dati tutti, meno che le lenti, i piselli, i fagiuoli (da 15 a 25 mg. % d'azoto purinico). Ma una dieta fatta semplicemente secondo i detti principî può non riuscire, a parte la riduzione dell'acido urico del sangue. Si deve considerare la capacità del soggetto a digerire, evitare la monotonia del cibo, perché regimi rigorosi possono far male determinando depressione psichica, anoressia. Iniziata una dieta con un minimo di purine, va continuata a lungo. Sembra che una dieta apurinica prolungata migliori la capacità escretoria del rene. La dieta per un gottoso deve contenere 120 grammi di proteine, da 80 a 100 di grassi, 250-300 grammi d'idrati di carbonio, in tutto 2600 calorie. Secondo O. Minkowski tale dieta non dovrebbe contenere più di 200-250 gr. di carne al giorno. Auri autori restringono anche più l'uso della carne a un 150 gr. pesata cruda tre volte la settimana: carne rossa, pollo, vitella, pesce sono su per giù egualmente ricchi di purine. Gli alimenti più ricchi di purine sopra ricordati vanno esclusi tutti, così la birra, vino poco o nulla, alcool puro (non vino) non escluso del tutto. "Moderazione e controllo continuo del cibo sono i guardiani del gottoso". È evidente che con un uso liberale di latte, formaggio e uova si può provvedere abbastanza bene, con i vegetali, le paste, il pane e il riso, alla dieta del gottoso.

La cura coi medicamenti riguarda specialmente l'attacco. Prima di tutto riposo: come rimedî 1. l'atophan (novatophan, ecc.; 2-fenilchinolin-4-acido carbonico) aumenta la capacità del rene a concentrare acido urico e così riduce il livello dell'acido urico nel sangue. Azione che si verifica nel sano e nel gottoso, ma che in questo per il livello più alto dell'acido urico dura più a lungo. Dose gr. 0,5, tre o quattro volte al giorno, massimi gr. 3 pro die non più che per 8 giorni, perché l'atofan è tossico per il fegato. Si riesce con un gr. al giorno per molte settimane a tener libero il malato dagli attacchi, ma guardarsi dalle cure prolungate. Crescono ogni giorno i casi di lesioni gravi del fegato per lungo uso di atofan. Bere abbondantemente acqua. 2. Il colchico è il rimedio sovrano dell'attacco (colchicina: pillole Houdé e Merck da 1 mg. di alcaloide); 3 mg. di colchicina al giorno, cessare appena appare diarrea. Il suo modo di azione è ignoto, non agisce aumentando l'escrezione dell'acido urico. Tutti i rimedî patentati antigottosi (Blairs pills - liquore Laville) contengono colchico. Come analgesici avanti tutto aspirina e piramidone. Il salicilato ha azione minore sul dolore e disturba di più.

Bagni e acque.- Oltre alle cure di fanghi e bagni per le articolazioni gottose sono importanti le cure di acque da bere. Teoreticamente sarebbero meno raccomandabili le acque alcaline, ma le cure di Vichy, Wilberd, ecc., hanno tale riputazione che non può essere diminuita da considerazioni teoriche. La cura di Fiuggi in Italia è la migliore cura di acque da bere per la gotta e la calcolosi. L'acqua è pochissimo mineralizzata, diuretica, e l'esperienza clinica ne riconosce gli effetti favorevolissimi. Negli ultimi decennî le acque radioattive hanno acquistato molta riputazione. L'argomento è ancora in discussione.

Bibl.: Per la copiosissima letteratura antica e moderna sulla gotta, cfr. G. Lusk, Science of nutrition, Filadelfia 1927; I. P. Peter e D. D. Van Slyke, Quantitative clinical analysis interpretations, Londra 1931; S. Thannhauser, Lehrb. der Stoffwechsels und Stoffwechselkrankheiten, Monaco 1929; F. Gudzent, Gicht, Rheumatismus, ecc., Berlino 1930; L. Lichtwitz, Klinische Chemie, Berlino 1930; e il Journal of biological Chemistry (1925 e segg.).