Guillain-Barre, sindrome di

Guillain-Barré, sindrome di

Malattia immunomediata (in sigla GBS, Guillain-Barré Syndrome) del sistema nervoso periferico; è la causa più frequente nel mondo di paralisi neuromuscolare a esordio acuto, con incidenza variabile tra 2 e 4 casi per 100.000 abitanti. A lungo si è ritenuto che la GBS si identificasse con la poliradicolonevrite acuta infiammatoria demielinizzante (AIDP, Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy), ma esistono attualmente evidenze di forme assonali che riguardano esclusivamente le fibre motorie (AMAN, Acute Motor Axonal Neuropathy) o contemporaneamente le fibre motorie e sensitive (AMSAN, Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy).

Esistono anche ulteriori varianti con distribuzione anatomica di tipo regionale (sindrome faringo-cervico-brachiale e sindrome di Miller Fisher) o con esclusivo coinvolgimento delle fibre autonomiche. Le forme demielinizzanti prevalgono in Europa e nell’America Settentrionale, quelle assonali sono più frequenti in Cina, Giappone e America Meridionale. La sintomatologia neurologica è spesso preceduta di alcune settimane da un evento infettivo di tipo influenzale o gastroenterico, i cui agenti più frequentemente individuati sono il Campylobacter jejuni, il Micoplasma pneumoniae e il virus di Epstein-Barr. Anche le vaccinazioni antinfluenzali aumentano moderatamente il rischio di sviluppare la malattia. L’esordio è tipicamente acuto con ipostenia, generalmente simmetrica, che nella maggior parte dei pazienti coinvolge inizialmente gli arti inferiori e si diffonde poi prossimalmente (paralisi ascendente), con assenza o depressione dei riflessi osteotendinei. La compromissione dei muscoli del volto e dell’orofaringe è piuttosto frequente (40÷50% dei pazienti), mentre più rara è la oftalmoparesi (15%). Talora l’esordio è atipico con interessamento iniziale dei muscoli prossimali o degli arti superiori. La riduzione delle sensibilità è abitualmente modesta, sebbene le parestesie e il dolore siano piuttosto frequenti. È possibile la presenza di segni di compromissione del sistema nervoso autonomo come l’ipo- o l’ipertensione e i disturbi del ritmo cardiaco. La sintomatologia raggiunge la sua massima espressione entro 4 settimane dall’esordio. La maggioranza dei pazienti (80%) diviene incapace di deambulare e alcuni di essi (20%) possono richiedere la ventilazione meccanica. Attualmente la mortalità è di circa il 5%. La sindrome di Miller Fisher è caratterizzata da oftalmoparesi con ptosi palpebrale e diplopia, atassia della marcia e areflessia generalizzata. La sindrome faringo-cervico-brachiale determina paresi facciale, disfagia, disfonia e ipostenia prossimale degli arti superiori. La diagnosi clinica va confortata dall’esame del liquor e dagli studi elettrofisiologici. Nel liquor, dopo i primi giorni di malattia, si rinviene un incremento delle proteine in assenza di una rilevante presenza di cellule della serie bianca (dissociazione albumino-citologica). Le indagini elettrofisiologiche sono indispensabili e vanno ripetute più volte. All’esordio della malattia esse dimostrano i segni diretti o indiretti di una patologia di tipo demielinizzante a carico delle radici, dei plessi o dei tronchi nervosi e consentono un precoce riconoscimento e trattamento della malattia. Successivamente lo studio della conduzione nervosa può confermare una diagnosi di aidp oppure consente di riconoscere i segni di una prevalente degenerazione assonale, indirizzando la diagnosi verso una forma di AMAN o di AMSAN. La precisazione diagnostica è di grande rilievo per la prognosi: le forme assonali richiedono infatti abitualmente un periodo molto più lungo per il recupero clinico. Il decorso è di solito favorevole, con il 70% dei pazienti che recupera completamente entro un anno dall’esordio, ed è influenzato dal tipo e dalla precocità del trattamento. Dal punto di vista terapeutico attualmente sono ritenuti efficaci in ugual misura due interventi immunomodulanti, la plasmaferesi e l’infusione endovenosa di immunoglobuline.

Patogenesi

La notevole variabilità clinica della GBS trova una parziale spiegazione nei meccanismi patogenetici. La classica forma di AIDP è caratterizzata sul piano patologico da una demielinizzazione segmentale diffusa nel sistema nervoso periferico con infiltrati di cellule mononucleate. I macrofagi, diretti da cellule T attivate contro antigeni delle cellule di Schwann o della mielina non ancora completamente caratterizzati, invadono e distruggono la guaina mielinica denudando gli assoni. Nelle fasi precoci di malattia sono presenti complemento attivato sulla superficie esterna delle c. di Schawnn e demielinizzazione vescicolare. Questi dati, sebbene non sia stato possibile identificare il legame di specifiche immunoglobuline, suggeriscono un iniziale attacco di autoanticorpi contro antigeni ancora ignoti, attivazione del complemento e formazione dei complessi di attacco membranario. Le cellule T consentono il passaggio della barriera nervo-sangue agli autoanticorpi circolanti. Si è ipotizzato che gli autoanticorpi siano il prodotto di un meccanismo di mimetismo molecolare per il quale una infezione pregressa, presente nei 2/3 dei pazienti con GBS, induce nell’ospite una risposta immunitaria contro epitopi condivisi dal suo stesso nervo periferico e dall’agente infettante. Nei casi di GBS da infezione con C. jejuni è stata dimostrata la presenza di anticorpi diretti contro alcune componenti glicolipidiche del lipopolisaccaride (LOS, LipoOligo- Saccaride) di membrana del batterio, che mimano i normali gangliosidi del nervo periferico. I polimorfismi del batterio rispetto ai glicolipidi del LOS spiegano anche la possibilità di avere autoanticorpi differenti. In pratica, dopo infezione da C. jejuni in alcuni pazienti è possibile rinvenire autoanticorpi contro gli oligosaccaridi gm1 o gd1a, particolarmente espressi sui terminali delle fibre motorie o sulle radici anteriori, in altri autoanticorpi contro i gq1b, particolarmente espressi sui nervi oculomotori e le fibre sensitive di maggior calibro. Nei primi si verifica una compromissione esclusivamente motoria che può evolvere, attraverso la formazione dei complessi di attacco membranario e la degradazione del citoscheletro assonale, verso una severa degenerazione assonale (AMAN). Nei secondi si manifesta una oftalmoparesi con atassia della marcia (sindrome di Miller Fisher).