Ulcera

Ulcera

Il termine ulcera (dal latino ulcus, affine al greco ἕλκος, "piaga") indica una soluzione di continuo, di forma rotondeggiante od ovale, della cute o delle mucose di rivestimento delle cavità interne, che interessa anche il tessuto connettivo sottostante e, a differenza delle lesioni strettamente superficiali, mostra scarsa tendenza alla risoluzione spontanea. Una prima grande distinzione viene fatta, in funzione della sede, fra ulcere cutanee e ulcere mucose. L'ulcera cutanea si differenzia dall'abrasione (lesione cutanea superficiale, con risoluzione senza cicatrice) e dalla ragade (soluzione di continuo lineare, soprattutto localizzata nelle zone sottoposte a tensione).

Aspetti generali

L'origine delle ulcere riconosce varie cause: alcune vengono direttamente provocate da sostanze ad azione necrotizzante prodotte da batteri (per es., in quadri morbosi quali la febbre tifoide, la difterite ecc.); altre sono imputabili all'azione di agenti fisici (traumi meccanici, calore, radiazioni) oppure chimici (basi o acidi forti; una simile origine può essere riscontrata anche nell'ulcera gastrica per l'azione peptica del succo gastrico). Malattie a carico delle vene oppure delle arterie, processi proliferativi, turbe neurodistrofiche, eventi tumorali e situazioni di compromissione del sistema immunitario possono determinare la comparsa di ulcere soprattutto a livello cutaneo. Questi gruppi eziologici determinano altrettanti raggruppamenti classificatori. Nella patogenesi dell'ulcera rivestono grande importanza due fattori: un difetto della circolazione e l'intervento della flora batterica saprofita. Nel caso di un disturbo ischemico, la ridotta diffusione di ossigeno ai tessuti realizza danni progressivamente ingravescenti fino alla necrosi. Nei pazienti che presentano disturbi della rete venosa, soprattutto per quanto riguarda gli arti inferiori, il meccanismo patogenetico risiede in uno squilibrio fra produzione di fibrina e fibrinolisi nel derma degli arti colpiti: da ciò consegue una progressiva deposizione di fibrina intorno ai microvasi che sono presenti nel derma, con impedimento alla diffusione dell'ossigeno e prolungamento della risposta infiammatoria locale. In una situazione di sofferenza ischemica, la flora microbica saprofita (mucosa oppure cutanea) contribuisce a incrementare l'infiammazione, determinando un aggravamento della lesione e della perdita di sostanza. Da un punto di vista anatomopatologico, nell'ulcera si possono distinguere un fondo e dei margini. Il fondo può essere appianato, scodellare, a cratere oppure rilevato, ed essere formato da tessuto necrotico, necrobiotico, granuleggiante oppure da un tramite fistoloso (ulcera canalicolare o fistolosa). I margini, a loro volta, possono essere pianeggianti o rilevati, introflessi o estroflessi, molli o duri, aderenti al fondo oppure scollati.

Aspetti clinici

Le ulcere cutanee variano in funzione di una serie di caratteristiche (sede, forma, dimensioni, estensione, aspetto dei margini, del fondo e della cute circostante), la cui osservazione può essere indicativa della successiva evoluzione clinica. Le dimensioni possono andare da pochi millimetri a molti centimetri; in relazione alla forma si distinguono ulcere regolari, irregolari, a carta geografica; l'estensione può essere prevalentemente superficiale oppure interessare contemporaneamente anche i tessuti in profondità (ulcera fagedenica) oppure simultaneamente derma e ipoderma (ulcera terebrante). L'aspetto delle varie componenti anatomopatologiche risulta diverso a seconda dell'eziologia dell'ulcera e differenzia le varie forme cliniche. Importante è inoltre la valutazione della cute circostante: essa infatti può essere normale, eritematosa, pigmentata o eczematosa. Possibili complicanze sono rappresentate dalla superinfezione batterica. L'ulcera da decubito rappresenta l'evoluzione del decubito cutaneo (lesione che appare, in soggetti immobilizzati, nelle sedi di maggior pressione, soprattutto nella regione sacrale); il suo esordio è caratterizzato da arrossamento, comparsa di bolle che si rompono o di piccole ulcere con tendenza a confluire. Nella sede della lesione si evidenzia un'escara che, dopo essere caduta, lascia il posto a un'ulcerazione torpida, la quale può approfondirsi fino a raggiungere e coinvolgere il piano osseo sottostante (periostiti, osteomieliti). Riguardo alle ulcere da decubito serve fare una distinzione fra la forma di origine neurotrofica, che si manifesta per es. in soggetti affetti da ictus, e quella legata a irritazione cronica della cute in soggetti defedati o in malati cronici. Le ulcere da decubito possono in taluni casi essere all'origine di processi settici generalizzati. Particolari forme di ulcere cutanee sono le ulcere degli arti inferiori, localizzate prevalentemente a livello del terzo inferiore. Riconoscono varia origine, ma sono soprattutto frequenti quelle connesse a disturbi del sistema venoso (ulcus cruris). Altre possibili cause sono le malattie delle arterie (cui è imputabile il 10% delle ulcere degli arti inferiori) e dei vasi linfatici (rare). Causa di ulcere cutanee agli arti inferiori possono essere anche affezioni extravascolari: queste ultime costituiscono il 6-10% delle ulcere in tale sede e sono legate a traumi, malattie infettive, malattie dell'apparato osteoarticolare, tumori, ittero, diabete, emopatie, colite ulcerosa ecc. Fra le ulcere mucose di particolare rilievo si possono menzionare quelle che si manifestano a carico dell'apparato gastroenterico in patologie quali l'ulcera peptica gastrica e duodenale, la rettocolite ulcerosa (v. intestino, stomaco) ecc. La cura delle ulcere differisce in rapporto alla loro natura, essendo in alcuni casi di competenza medica, in altri di competenza chirurgica (per es., alcune ulcere del tratto gastroduodenale, ulcere neoplastiche ecc.).

bibl.: The decubitus ulcer in clinical practice, ed. L.C. Parish, J.A. Witkowski, J.T. Crisser, Berlin-New York, Springer, 1997; e. panconesi, Manuale di dermatologia, Torino, UTET, 1992; j.h. saurat et al., Manuale di dermatologia e venereologia, 2 voll., Milano, Masson, 1992.