10 giugno 2020

Sanità

 

L’emergenza Covid-19 e le sue conseguenze sul piano sanitario, economico e sociale stanno comportando la necessità di rivedere sistemi, abitudini e modalità operative nell’organizzazione dell’assistenza, nel mondo del lavoro e delle attività produttive. Il rischio che la ripetizione di frasi quali “ripensamento del sistema”, “occasione di cambiamento”, “necessità di ripartire su basi diverse” si riduca nella sola declamazione di una serie di buone intenzioni è d’altronde elevato.

In campo sanitario, tra le linee d’intervento scelte dal governo per combattere la pandemia, una direttrice d’iniziativa è rappresentata dal rafforzamento delle cure primarie e delle reti sanitarie locali che spesso si sono dimostrate insufficienti nella loro risposta.

 

Ospedale verso territorio

Sarebbe ipocrita affermare che si scopre solo in occasione dell’emergenza Covid-19 che la medicina territoriale in molti sistemi regionali non è in grado di rispondere in modo adeguato ai bisogni delle persone malate e delle loro famiglie. Da molti anni report di istituzioni prestigiose, quali il Centro studi dell’Università Bocconi e l’Agenzia nazionale dei servizi sanitari (AGENAS), e indagini di associazioni di pazienti affetti da patologie croniche segnalano che gli ambulatori territoriali specialistici sono inadeguati ad affrontare la complessità dei problemi clinici dei pazienti, che i medici di medicina generale sono in genere disconnessi dai flussi informativo e operativo che riguardano i pazienti deospedalizzati, che la rete delle cure domiciliari è assolutamente insufficiente a soddisfare la domanda di cure a casa. 

La disconnessione tra le cure ospedaliere e territoriali è la rappresentazione dell’impostazione data al sistema sanitario dalla programmazione sanitaria degli ultimi decenni che ha concepito ospedale e territorio come entità autoreferenziali, in silos separati, senza snodi o strutture intermedie che facilitino il passaggio da una soluzione ad un’altra. La programmazione non ha tenuto conto della complessità dei bisogni assistenziali che sono di natura medica ma anche sociale e riabilitativa. Esemplificativo di tale criticità è il caso di pazienti affetti da una malattia cronica-evolutiva come una neoplasia o un’insufficienza cardiaca o respiratoria che, dopo un episodio di complicazione o di aggravamento trattato in ospedale, richiedono di essere dimessi in un ambito protetto. Queste persone hanno bisogno di cure territoriali che prevedono ancora un monitoraggio delle condizioni cliniche, di consulenze specialistiche ambulatoriali, di un’erogazione facilitata di dispositivi medici e di protesi, di eventuali accessi di sanitari e riabilitativi domicilio. Se si escludono realtà virtuose di alcuni distretti territoriali, peraltro difformemente distribuiti per efficienza all’interno delle stesse singole regioni, la capacità di risposta che la rete distrettuale e i medici di medicina generale sono in grado di offrire al grado d’intensità e complessità delle cure richieste sopra descritte è assai limitata e non equamente assicurata.  

Ed ecco dunque che in occasione dell’emergenza Covid-19, le configurazioni dei sistemi regionali hanno mostrato livelli differenziati di debolezza nella capacità sia d’intercettare precocemente e assistere i pazienti con Covid-19 nella fase iniziale, sintomatica non grave, che poi di attuare un monitoraggio e un’assistenza dei pazienti presso il loro domicilio. A prescindere dall’entità dei focolai epidemici locali, tali differenze di risposta organizzativa hanno influenzato in modo significativo la variabilità degli esiti, quali il numero di ricoveri, di tamponi eseguiti e quello relativo ai decessi. Analizzando i dati di letalità di tre regioni del Nord Italia con sistemi sanitari diversi, alla data del 7 giugno la Lombardia ha registrato un totale di 16.270 morti, l’Emilia-Romagna 4.175 e il Veneto 1.954. Nel resto del Paese, la Toscana ha riportato 1.070 decessi, il Lazio 760 e la Puglia 525.

In Emilia-Romagna, che conta 4,46 milioni di abitanti, è operativo un sistema composto da soggetti pubblici e privati, profit e no profit, fortemente controllato e coordinato dal servizio pubblico. I servizi sanitari e sociali sono diffusamente integrati nel territorio attraverso 107 ospedali di comunità chiamate Case della Salute, dove operano medici di famiglia e specialisti e una robusta rete integrata di cure domiciliari.

Il Veneto, circa 4,90 milioni di abitanti, ha una composizione di servizi assistenziali territoriali analoga a quella emiliana ma ad erogazione e direzione prevalentemente pubblica, attraverso una integrazione tra cure primarie, strutture di ricovero intermedio (ospedali territoriali, unità territoriali di riabilitazione, unità di cure palliative) e ospedali per acuti.

In Lombardia il 50% del totale delle strutture sanitarie è privato e accreditato, così che i cittadini possono ricevere prestazioni in tali strutture pagando gli stessi importi (ticket) versati alle strutture pubbliche. Il presupposto del sistema è che la concorrenza tra settore pubblico e privato inneschi circuiti virtuosi di qualità delle cure. La Lombardia è sicuramente una regione ad alta attrazione sanitaria verso cittadini di altre regioni grazie ai centri eccellenza per cure specialistiche presso ospedali per acuti. La scelta d’investire su ospedali ad alta tecnologia e specializzazione operata dal settore privato è stata del resto motivata dalla possibilità di ottenere, attraverso l’accreditamento regionale di tali strutture, margini di profitto superiori a quelli ricavabili dalle cure primarie e di comunità. Il conseguente forte depauperamento delle risorse distrettuali e delle cure primarie destinate a 10,6 milioni di abitanti lombardi si è tradotta dunque in un mancato filtro dei casi, un grave sovraccarico per gli ospedali e in un ritardo dei ricoveri in terapia intensiva durante la pandemia da SARS-CoV-2.

In realtà, anche altre regioni italiane hanno delegato a soggetti privati attività di diagnostica radiologica e di laboratorio, servizi sanitari essenziali, quali l’assistenza domiciliare, le residenze sanitarie assistenziali (RSA), la riabilitazione, gestiti da cooperative a basso costo di risorse tecniche e professionali. Infine, in molte regioni gli osservatori epidemiologici sono stati cancellati o ridotti a meri organismi burocratici che non sono stati quindi in grado di essere ascoltati o d’intercettare in anticipo l’esordio dell’epidemia da SARS-CoV-2. In sintesi si è verificato nel tempo un forte slittamento da una politica mirata alla salvaguardia della salute collettiva verso una concezione della salute esclusivamente personale, risolvibile in ospedale attraverso la tecnologia e l’alta specializzazione.

 

Il ruolo dello Stato nella gestione della sanità

Alla base dell’arretramento del pubblico nei confronti del privato in sanità e della scelta di privilegiare la rete sanitaria ospedaliera a quella territoriale possono essere considerati tre fattori:

 

1. Il vincolo finanziario, che induce a credere che esternalizzando i servizi si possa risparmiare.

2. La rigidità burocratica dei processi decisionali nell’ambito della sanità pubblica.

3. Il ritardo culturale nel cogliere la complessità dei nuovi bisogni di salute.

 

Molte delle criticità presentate sul territorio nazionale nella risposta alla sfida del Covid-19 vengono ascritte alla riforma del titolo V della Costituzione del 2001 che ha consentito una forte autonomia delle Regioni sul piano decisionale in campo sanitario e che in molti casi si è tradotta in un condizionamento dei meccanismi gestionali da parte del mondo della sanità privata.

Non è però scontato ritenere che un ritorno al centralismo decisionale sia la soluzione unica per correggere la disomogenea qualità dell’offerta sanitaria causata dalle autonomie regionali. Le scelte in tema di sanità dei governi centrali succeduti nel tempo sono state sempre fortemente condizionate dal principio della “sostenibilità finanziaria”, come fattore determinate la programmazione dell’assetto istituzionale e delle modalità di finanziamento del Servizio sanitario nazionale (fattore1).

A titolo di esempio, la grave e prevedibile futura carenza di medici specialisti e di infermieri nei prossimi anni, già evidenziata in tempi pre-Covid-19, è un forte indicatore di una programmazione sanitaria e universitaria dello Stato centrale improntata sulla necessità di risparmiare nel campo della salute.  

La spesa sanitaria, definita “incrementale” da Ivan Cavicchi, è cresciuta nel corso degli ultimi 40 anni per ragioni legate alla domanda crescente di salute per i cittadini, alla lievitazione dei costi delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche in campo biomedico ed infine dall’allungamento della durata media della vita con soggetti anziani affetti da più malattie contemporaneamente. Si calcola che circa il 20% della spesa sanitaria totale venga assorbito dal 2% della popolazione nell’ultimo anno di vita per costi dovuti alla ospedalizzazione.

La riforma sanitaria del 1978, nata per garantire a tutti i cittadini italiani un accesso equo e universale al servizio sanitario, è stata condizionata fin dal suo inizio dall’assunzione del debito legato al default finanziario del sistema mutualistico precedente. In seguito, a fronte alla incapacità amministrativa e di programmazione mostrata dalla gestione politica delle Unità socio-sanitarie locali (USSL), a quella riforma sanitaria ne sono poi seguite altre negli anni 1992 e 1999, tutte finalizzate a contenere la spesa sanitaria. Le USSL diventavano ASL, cioè le attuali Aziende sanitarie locali, la cui missione di tutela e promozione della salute è sempre stata e resta condizionata dalle disponibilità finanziarie e la cui gestione privatistica si basa sul principio del pareggio del bilancio, perseguito purtroppo spesso con tagli alle prestazioni e ai servizi sanitari.

Il rapporto tra spesa sanitaria e prodotto interno lordo (PIL) è diventato nel tempo il criterio per modulare l’investimento in termini di salute, equivocando il concetto ampio di sostenibilità con quello ristretto di compatibilità finanziaria. Rispetto a una media europea del 9,9%, compresa tra un valore del 11,5% in Francia e del 5% in Romania, la spesa sanitaria pubblica nell’anno 2019 si è attestata in Italia al 6,6 % del PIL. La spesa privata però segna un valore in Italia (22%) che si colloca al disopra del valore medio europeo del 15% del PIL, evidenziando di nuovo il ruolo della sanità privata in Italia come strumento di risposta. La delega della possibilità di erogare prestazioni sanitarie a soggetti privati dovrebbe presupporre una forte capacità di governo e controllo da parte del soggetto pubblico, valutando i risultati in termini di salute prodotta e non solo di fatturato o di numero di pazienti assistiti. Senza questa capacità di governance lo Stato di fatto arretra di fronte ai principi del mercato e delega a terzi il suo compito primario di tutela della salute dei cittadini previsto dall’art. 32 della Costituzione italiana.

 

Il modello portoghese di cure primarie e la necessità di una nuova riforma sanitaria

In Portogallo il numero di casi Covid-19 (34.693 al 7 giugno 2020) e di morti (1.479) ad essi correlati è sensibilmente differente da quelli registrati in Italia e soprattutto in Spagna, Paese limitrofo. Tale situazione può essere ascrivibile al tempismo con il quale le autorità sanitarie portoghesi hanno attuato il lockdown alle prime segnalazioni in Spagna. Ma l’andamento favorevole della curva del contagio può essere stato influenzato anche dall’assetto organizzativo delle cure primarie territoriali portoghesi, che sono infatti oggetto di studio da parte dell’Organizzazione mondiale della sanità.

Le Unidade de saúde familiar (USF) sono unità pubbliche che operano per un bacino d’utenza di 10-20.000 abitanti, in autonomia ma in rapporto diretto con le strutture sanitarie centrali e con gli ospedali. Le USF hanno sede in edifici statali e sono composte da medici, infermieri, psicologi e assistenti sociali, tutti dipendenti pubblici e dotati di dispositivi di protezione individuali. Ogni unità possiede un proprio database con i contatti dei suoi assistiti, e questi ultimi sono stati subito raggiunti attraverso messaggi in occasione dell’emergenza Covid-19. Si è stabilito così un contatto da remoto per il monitoraggio dei pazienti insieme ad un allestimento di percorsi di accesso dedicato ai pazienti con sintomi sospetti di Covid-19 presso gli ambulatori, riducendo così i rischi di contagio per i pazienti e per gli operatori. Multi-professionalità, contatto costante con gli ospedali e con i pazienti, autonomia operativa, capacità d’intervento a domicilio, indipendenza da fattori di condizionamento economico appaiono le armi vincenti di questo modello.    

 

In Italia, il decreto governativo per la “ripartenza” prevede uno stanziamento 1,2 di miliardi di euro finalizzato all’assunzione di 9.600 infermieri e al potenziamento dell’assistenza territoriale per la presa in carico e la cura precoce a domicilio dei pazienti Covid-19 attraverso le Unità speciali di continuità assistenziale (USCA). Tale importante investimento di risorse richiederà però una forte capacità di governance pubblica per stabilire priorità e per definire un nuovo assetto integrato dei vari servizi territoriali, attualmente frammentati e non coordinati tra loro, e verso gli ospedali per acuti.  

Una rigida burocrazia di apparato e politica (fattore 2) associata ad un ritardo culturale (fattore 3) degli amministratori, ma anche dei medici, nella capacità di leggere la complessità dei bisogni assistenziali sono gli altri freni per una necessaria, nuova onda riformatrice della sanità. Appare necessario offrire un’assistenza medica, sociale, psicologica e riabilitativa modellata sui molteplici problemi presentati dai malati, attraverso servizi interconnessi tra loro, favorendo la possibilità di trasferire nel territorio, fisicamente e virtualmente attraverso la telemedicina, le competenze specialistiche attualmente confinate dentro gli ospedali. Le barriere conservatrici del sistema verso il cambiamento potranno essere superate da una forte spinta culturale che dimostri che la frammentazione di una malattia in scenari non comunicanti tra loro è causa di sofferenza per i malati e di spreco di risorse economiche. Ci si attende dagli economisti l’evidenza che la creazione e il mantenimento della salute producano una sostenibile ricchezza nella popolazione. A tutt’oggi questo stretto e controverso legame tra salute ed economia di un Paese lo ha indicato il Covid-19, a prescindere da noi tutti.

 

Crediti immagine: Foto di sarcifilippo da Pixabay

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