12 luglio 2017

Compliance: il paziente, il medico e il rispetto della terapia

di Nicola Boccianti*

 

Questa parola inglese dalle origini latine (complere: compiere, realizzare, ma anche soddisfare una promessa) è tradotta in italiano con termini come adeguamento, sottomissione, cedevolezza, ed è usata per definire sia la qualità di un oggetto, quella di dilatarsi elasticamente sotto l'effetto di una pressione, che il comportamento di una persona, indicando in questo caso la tendenza ad essere accondiscendente, compiacente, capace di conformarsi ai desideri dell'altro. In campo medico il termine compliance è adoperato in entrambi i sensi e descrive sia la modificazioni del volume degli organi cavi (polmone o vasi sanguigni) – in questo caso si parla anche di capacitanza o complianza – sia una condotta del paziente, ovvero la sua acquiescenza nei confronti delle prescrizioni. Questo significato del termine è molto diffuso in ambito clinico, dove viene definito più precisamente come «il grado in cui il comportamento di un paziente (assunzione di farmaci, osservanza di diete, cambiamenti nello stile di vita) coincide con le raccomandazioni del medico». In questo caso la compliance non si calcola con una formula ben precisa, come quella che misura le deformazioni degli organi cavi, ma le sue dimensioni sono individuate in modo approssimativo all'interno di quel continuum che presenta a un estremo la massima “ubbidienza” alle direttive del medico e a quello opposto il completo rifiuto del trattamento: sopra l'80% è alta, sotto il 40% è bassa, e dal 20% in giù si parla di resistenza.

 

Meglio sarebbe adherence o aderenza

 

Valutare l’ “ubbidienza” del paziente però è anacronistico, rimanda a un rapporto terapeutico di tipo paternalistico che vede il paziente passivamente sottomesso al medico; al giorno d'oggi il paziente ha un maggiore potere “contrattuale” e svolge un ruolo molto più attivo nel processo di cura, come testimonia la sua recente acquisizione del diritto al consenso informato o di quello ad esprimere in anticipo le proprie volontà di trattamento. Per questo motivo al termine compliance molti preferiscono quello di adherence – in italiano aderenza –, un termine sicuramente più appropriato a un paziente che ha il potere di decidere se e quanto attenersi ad un programma terapeutico. In tutti i casi, comunque lo si voglia chiamare, è bene che il clinico ipotizzi questo fenomeno qualora il paziente non risponda al rimedio prescritto: oltre a considerare ogni malato come un caso a sé – e a personalizzare il più possibile l'intervento – deve anche appurare se si è attenuto scrupolosamente alla prescrizione. Se il medico si accorge che il paziente assume la terapia in modo irregolare, deve poi cercare di capire i motivi alla base del suo comportamento, ma questa operazione non è semplice in quanto, parafrasando Tolstoj, mentre “tutti i pazienti con compliance si assomigliano fra loro, ogni paziente non compliant è non compliant a modo suo”.

 

Quanti ipertesi non collaborano

 

Sono stati individuati molti fattori che spiegano la mancata aderenza alle prescrizioni: dalla paura degli effetti collaterali a quella della dipendenza dai farmaci, dalla difficoltà nel gestire un regime terapeutico troppo complesso a una peculiare visione del mondo (convinzioni religiose o ideologiche possono causare pregiudizi contro le trasfusioni o i vaccini), dal livello socioeconomico all'approccio alla malattia, che a volte non è accettata perché troppo grave e a volte sottovalutata perché asintomatica (solo il 50% degli ipertesi accetta di curarsi, e ben il 50% di questi ultimi interrompe il trattamento entro il primo anno). Bisogna però evitare di considerare la compliance esclusivamente come un fenomeno individuale, come un tratto stabile del paziente: capita infatti che qualcuno rifiuti la prescrizione di un medico e aderisca, poco tempo dopo e senza particolari difficoltà, ad una identica prescrizione fatta questa volta da un altro medico. In questi casi ovviamente bisognerà ampliare il campo di osservazione e prendere in considerazione l'interazione tra l'atteggiamento del medico e il comportamento del paziente. Se la prescrizione del medico e/o le modalità con cui la propone prescindono completamente dal punto di vista del paziente è molto probabile che questo viva le sue indicazioni come una imposizione, che scatti in lui un moto di “ribellione”.

 

Il medico e l’alleanza terapeutica

 

Il meccanismo psichico che entra in atto quando viene percepita una minaccia ai nostri “comportamenti liberi” (freedoms) viene definito reattanza psicologica, ed è uno stato mentale che ci spinge a ripristinare il nostro potere di autodeterminazione, a riprenderci il controllo sulla nostra vita. La relazione medico-paziente però può influenzare la compliance anche in senso positivo. Il lavoro con i pazienti gravi, là dove la relazione è uno dei più importanti strumenti di cura, ci ha insegnato che questo accade quando il terapeuta “tratta” correttamente – non solo la malattia ma anche – il malato. Comprendendo il suo atteggiamento verso la malattia e verso la cura, il medico potrà aiutarlo a superare eventuali difficoltà nell'aderire al trattamento; in questo modo non solo eviterà di attivare il sistema motivazionale competitivo, ma acquisirà anche il potere di promuovere quello collaborativo, e quindi di favorire l'“alleanza terapeutica”, un ingrediente indispensabile per tutte le terapie.

 

Il rispetto, le parole, la distanza

 

Il paziente quindi richiede un approccio personalizzato non solo nella individuazione della terapia ma anche nella gestione della relazione. Il rispetto delle sue esigenze personali deve essere centrale in ogni atto terapeutico, a livello verbale e paraverbale, trovando le parole e il modo più adatti per comunicare la diagnosi e per prescrivere la terapia, ma anche a livello non verbale, individuando e rispettando la distanza – o la vicinanza – ottimale da tenere (sia fisicamente che emotivamente) nei suoi confronti. Rispetto è quindi il termine che ci permette di comprendere il nesso tra compliance e rapporto medico/paziente: il “rispetto del paziente verso la terapia” – un altro modo per definire la compliance – è infatti strettamente legato al “rispetto” che il medico nutre verso di lui.

 

Letture consigliate

Aronson J.K., Compliance, concordance, adherence, in «British Journal of Clinical Pharmacology», Aprile 2007, 63(4), pp. 383-384 Bert G., Per un miglior rapporto tra medico e malato: un traguardo possibile. Recenti progressi in medicina, vol. 97, n° 10, Ottobre 2006, pp. 548-555 Brehm J. W., Theory of psychological reactance , New York, Academic Press,1966 Gregory S., Medico-Paziente: un rapporto in crisi, treccani.it, 2010 Haynes R. B., Compliance in health care, Baltimora, John Hopkins University Press, 1979 Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., Psichiatria: Manuale di scienze del comportamento e psichiatria clinica, Milano, Centro Scientifico Internazionale, 1998 Miron A.M., Brehm J.W., Reactance theory. 40 years later, in «Zeitschrift für Sozialpsychologie», 2006, 37, 1, pp. 9-18 Zapparoli G.C., La psichiatria oggi, Torino, Bollati Boringhieri, 1988 Zapparoli G.C., Psicopatologia grave: una guida alla comprensione e al trattamento, Milano, Dialogos Edizioni, 2008

 

*Nicola Boccianti lavora a Roma come psichiatra e psicoterapeuta. È stato per vari anni dirigente psichiatra di I livello presso la ASL RM/A. Deve la sua formazione analitica a Mario Trevi. In qualità di consulente dell’ISeRDiP (membro della World Federation for Mental Healt), avvalendosi della guida di Giovanni Carlo Zapparoli, ha curato numerosi   programmi scientifici e di formazione clinica. Tra le varie   pubblicazioni, ricorda il suo contributo all’opera collettiva La realtà psicotica (Bollati Boringhieri, 1994) e l'intervento dal titolo Perché la psiche non si perda nell'adesso nel volume Pixel, la realtà oltre lo schermo dei media (DeriveApprodi, 2012). È coautore, con Luigi Anania, di Storie di volti e di parole (DeriveApprodi 2016).

 

Immagine: Il malato immaginario di Honoré Daumier

 

 

 

 

 

 


© Istituto della Enciclopedia Italiana - Riproduzione riservata

0